肺栓塞的診斷新進(jìn)展

葉敏

（賀州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū) 廣西 賀州 542899）

肺栓塞（PE）是以血栓、癌栓、脂肪栓、空氣、羊水等內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈和（或）其分支引起肺循環(huán)以及呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)及病理生理特征的臨床綜合征，其中以肺血栓栓塞（PTE）為最常見(jiàn)[1]。肺栓塞的誤診率、漏診率均較高，導(dǎo)致較高的致殘率及病死率，嚴(yán)重影響了肺栓塞的預(yù)后。

1.肺栓塞的危險(xiǎn)因素

肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括獲得性因素及自身因素，前者主要包括重大創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腫瘤、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、心肺基礎(chǔ)疾病等，后者主要為蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏等遺傳性易栓癥因素[2]。

2.肺栓塞的臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以無(wú)臨床癥狀，亦可表現(xiàn)為突發(fā)暈厥、休克或猝死。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，不足30%的患者同時(shí)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。而李銀平等[3]對(duì)76 例急性肺栓塞進(jìn)行研究，同時(shí)出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（咯血、胸痛、呼吸困難）的患者僅為2.6%。隱匿起病，臨床上缺乏敏感、特異的單一的癥狀和體征，導(dǎo)致肺栓塞誤診、漏診的報(bào)告屢見(jiàn)不鮮[4，5]。

3.肺栓塞的輔助檢查項(xiàng)目

3.1 D-二聚體檢測(cè)

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶溶解過(guò)程中出現(xiàn)的降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生纖溶系統(tǒng)激活、凝血時(shí)，D-二聚體水平可顯著增高，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及微血栓形成的敏感指標(biāo)之一。目前檢測(cè)D-二聚體的方法有酶聯(lián)熒光分析法、乳膠凝集定量法、酶聯(lián)免疫吸附法、膠體金法、微粒子酶免疫分析法、全血凝集法等，其中以前三者的敏感性最高，分別為97%、95%、95%[6]。除血栓形成外，炎癥、感染、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、主動(dòng)脈夾層等均可導(dǎo)致機(jī)體D-二聚體水平增高，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體D-二聚體水平也會(huì)隨之升高[7]。為提高D-二聚體在診斷肺栓塞時(shí)的特異性，目前提岀對(duì)于年齡大于50 歲的肺栓塞疑診患者，應(yīng)改用年齡校正后的D-二聚體臨界值替代常規(guī)D-二聚體臨界值（500μg/L）作為診斷分界值，計(jì)算方法為年齡（歲）×10μg/L。根據(jù)年齡區(qū)分臨界值，Douma[8]等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，可使20%的患者避免不必要影像檢査而排除肺栓塞，而這部分患者隨診3 個(gè)月后VTE 的發(fā)生率很低（0.2%～0.6%）。一項(xiàng)Meta 分析報(bào)道[9]，對(duì)50 歲以上患者采用年齡校正后的D-二聚體臨界值作為診斷分界值，增加了檢測(cè)特異性，而敏感性并沒(méi)有降低。目前，年齡校正后的D-二聚體臨界值作為肺栓塞的篩查方法已納入2014 年歐洲指南[10]以及我國(guó)2018 年的最新指南[1]。D-二聚體水平對(duì)肺栓塞患者病情的評(píng)估亦有肯定的價(jià)值，Grau 等[11]顯示，診斷肺栓塞時(shí)，尤其當(dāng)D-二聚體≥500μg/L，D-二聚體水平升高的程度與肺栓塞的嚴(yán)重程度、死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)且顯出較明顯的劑量相關(guān)效應(yīng)。

3.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為典型的低氧血癥、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大、低碳酸血癥。但部分患者血?dú)夥治鲲@示正常。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[5]，87 例肺栓塞患者行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)，僅有71.8%的患者PaO2降低，42.4%的患者PaCO2降低。

3.3 心肌損傷標(biāo)志物

作為心肌損傷評(píng)估的特異性指標(biāo)，cTnI 水平升高不僅見(jiàn)于急性心血管疾病，亦可發(fā)生于急性肺栓塞，肺塞栓導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，尤其是右心室內(nèi)膜心肌處會(huì)出現(xiàn)缺血狀態(tài)，導(dǎo)致cTnI 升高，其升高的程度與右心室心肌損傷存在一定關(guān)系[12]。Boeddinghaus 等[13]對(duì)557 例住院的心臟疾病合并肺栓塞者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)cTnI 高于0.03g/L 是引起死亡的獨(dú)立因素，并且當(dāng)cTNI 超過(guò)0.1μg/L 是肺栓塞患者長(zhǎng)期死亡的獨(dú)立預(yù)后因素。腦鈉肽（BNP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是由心臟的心室肌細(xì)胞分泌的，心室壁張力、心肌缺血及其他細(xì)胞因子和神經(jīng)因素引起的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)是導(dǎo)致BNP、NT-proBNP 分泌和生成增加的主要刺激因素，其中心室壁張力最為重要的因素，兩者均可作為評(píng)估心功能損傷的心肌標(biāo)志物[14]。肺栓塞患者BNP、NTproBNP 水平可用于判斷病情嚴(yán)重程度及評(píng)估患者預(yù)后[15，16]。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）及人血清生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）是目前備受關(guān)注的新型心肌損傷標(biāo)志物，兩者均在APE診斷及預(yù)后上具有獨(dú)特的利用價(jià)值。H-FABP 在心肌損傷后0.5h即可檢出，6h 達(dá)到峰值，可作為早期監(jiān)測(cè)心肌缺血、損傷的標(biāo)志物[17]。研究報(bào)道[18]，H-FABP 較BNP、hsTnI 在急性肺栓塞診斷、危險(xiǎn)分級(jí)及時(shí)預(yù)后評(píng)估中價(jià)值更高，H-FABP 水平升高與APE 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。GDF-15 作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 家族的成員，心臟壓力負(fù)荷或心肌缺血時(shí)分泌顯著增加，國(guó)內(nèi)外研究表明，急性肺栓塞合并心功能障礙、預(yù)后不良時(shí)，GDF-15 水平顯著升高[19，20]。

3.4 心電圖

肺栓塞患者的心電圖表示呈多樣性，由于右心負(fù)荷過(guò)重、心肌缺血等，最經(jīng)典的心電圖改變?yōu)镾 ⅠQ ⅢT Ⅲ（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深而顯著，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q 波顯著及T 波倒置），僅有10%的患者出現(xiàn)經(jīng)典的S ⅠQ ⅢT Ⅲ改變[21]。心電圖檢查主要用于鑒別急性冠脈綜合征、預(yù)后評(píng)估。PE 患者心電圖出現(xiàn)心率＞100 次/分，心房纖顫、右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波、TV3 倒置等異常表現(xiàn)提示住院期間預(yù)后不良[22，23]。

3.5 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖能檢查出心臟室壁、瓣膜功能狀態(tài)，明確有無(wú)心內(nèi)分流、反流，在PE 的診斷及病情評(píng)估中占有重要的地位。若超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱、三尖瓣返流差＞30mmHg（1mmHg=0.133kPa）、吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷，則表明合并右心功能障礙（RVD）[1]。何梅[24]等采用Cox 回歸分析，研究276 例APE 患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)與病死率、住院時(shí)間、臨床惡化的相關(guān)性，結(jié)果顯示，采用超聲心動(dòng)圖多參數(shù)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估APE 患者的預(yù)后評(píng)估有重要的意義。

3.6 螺旋CT

隨著多層螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展及創(chuàng)新，CT 肺動(dòng)脈成像（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA）憑借其無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、檢查時(shí)間短、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以鑒別肺炎、胸膜炎、氣胸、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤破裂等其他心肺疾病，CTPA 已成為APE 首選的診斷方法[1]。CTPA 的優(yōu)勢(shì)主要在于發(fā)現(xiàn)亞段以上的栓子，對(duì)肺栓塞的特異性為96%～100%、靈敏性83%～90%，高危人群陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%～96%，低危人群的陰性預(yù)測(cè)值為89%～99%[25，26]。Stein 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CTPA 診斷肺栓塞，肺動(dòng)脈主干、肺段肺動(dòng)脈、亞肺動(dòng)脈的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97.0%、68.0%、25.0%，符合臨床對(duì)段以上的肺動(dòng)脈塞栓的診斷需要。但CPTA 對(duì)亞段肺栓塞（Subsegmental pulmonary embolism，SSPE）的診斷水平有限，容易漏診。Cha等研究[27]發(fā)現(xiàn)CTPA 對(duì)SSPE 的檢出率為6.6%。Donato 等[28]對(duì)10453 例行CPTA 的患者進(jìn)行觀察，1463 例患者確診為肺栓塞，其中SSPE 僅為6.4%，且這部分SSPE 患者均不合并DVT。CTPA具有高效能確診肺栓塞的同時(shí)，還能評(píng)估右心功能，檢查時(shí)四腔心層面右心室與左心室短軸最大直徑比值（RVd/LVd）可以反映右心血流動(dòng)力學(xué)變化及右心功能狀態(tài)，當(dāng)該比值＞1.0 或0.9，提示合并RVD[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[29，30]，RVd/LVd 反映右心功能的同時(shí)，比值越大，肺栓塞合并RVD 的程度越嚴(yán)重。

3.7 肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像

新的通氣顯像示蹤劑的發(fā)現(xiàn)及單光子發(fā)射斷層顯像（SPECT）技術(shù)的發(fā)展，明顯提高了肺通氣/血流灌注（V/Q）的肺栓塞診斷率。Grüining 等[31]研究報(bào)道，肺（V/Q）SPECT 顯像診斷肺栓塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于95%。一項(xiàng)納入571 例患者進(jìn)行肺（V/Q）SPECT 檢查的前瞻性研究[32]，肺V/Q SPECT 診斷肺栓塞陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.62%、99.77%，提示肺V/Q SPECT 顯像對(duì)肺栓塞具有很高的診斷效能。

3.8 磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）

MRPA 可直接顯示栓子及栓塞所致的低灌注區(qū)，MR 檢查過(guò)程中無(wú)電離輻射危害，MR 增強(qiáng)對(duì)比劑毒副作用小，碘過(guò)敏、妊娠期的疑診患者無(wú)檢查禁忌。Revel[33]等研究發(fā)現(xiàn)，MRPA 對(duì)診斷肺栓塞有較高的特異性，對(duì)中心肺動(dòng)脈栓子敏感性（97.7%～100%），葉段栓子的敏感性（68.0%～91.7%），而對(duì)亞段栓子的敏感性只有（21.4%～33.3%），提示MRPA對(duì)SSPE診斷價(jià)值有限。

3.9 肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在眾多的研究實(shí)驗(yàn)中被作為最終的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肺栓塞診斷的靈敏度、特異性分別達(dá)98%、95%[1，5]。但肺動(dòng)脈造影作為一種有創(chuàng)檢查手段，影響APE 患者治療方案的選擇，限制了其在臨床推廣應(yīng)用。

4.肺栓塞的診斷及展望

在臨床工作中，對(duì)疑診肺栓塞的患者，建議采用“三步走”策略：第一步行臨床可能性評(píng)估，第二步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，第三步選擇合適的檢查手段明確診斷[1，10]。結(jié)合高危因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等項(xiàng)目，目前常用的臨床評(píng)估工具有：Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分、修正的Geneva 評(píng)分及簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、簡(jiǎn)化的Geneva 評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，將肺栓塞的可能性分為低危、中危及高危[1，2]。目前，確診肺栓塞仍首選CTPA，但MRPA、SPECT 等檢查手段也展現(xiàn)出優(yōu)越的前景，相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步及診斷意識(shí)提高，肺栓塞的診斷將更準(zhǔn)確、及時(shí)。