變應(yīng)性鼻炎治療進(jìn)展

王燕梅 吳敏曼（通訊作者） 黃春江 蘇雪梅 王靜遠(yuǎn)

（云南省中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科 云南 昆明 650000）

變應(yīng)性鼻炎作為一種疾病類型，呈現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性，以鼻癢、打噴嚏、水腫（鼻黏膜）、流清涕、嗅覺減退等為主要臨床癥狀。變應(yīng)性鼻炎分為季節(jié)性和常年性，以發(fā)病時(shí)間為依據(jù)，鼻炎呈現(xiàn)持續(xù)性和間歇性。變應(yīng)性鼻炎呈現(xiàn)較高的發(fā)病率，而其影響因素主要為環(huán)境因素，另外，濫用抗生素也會(huì)提升變應(yīng)性鼻炎發(fā)生率。在臨床上該疾病的治療方式有很多，即藥物治療、手術(shù)治療、對(duì)過敏原避免接觸、健康教育、免疫治療（特異性）等。雖然西醫(yī)治療可快速改善臨床表現(xiàn)，然而卻維持時(shí)間較短，極易復(fù)發(fā)，且呈現(xiàn)較強(qiáng)的副作用，影響治療安全性。而外科手術(shù)卻呈現(xiàn)較高的治療費(fèi)用，患者接受度較低。變應(yīng)性鼻炎采用中醫(yī)治療優(yōu)勢較為明顯，遠(yuǎn)期效果較好。另外，中西醫(yī)聯(lián)合治療更可實(shí)現(xiàn)更佳的效果[1]。本次對(duì)其治療進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1.變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制

變應(yīng)性鼻炎作為一種變態(tài)反應(yīng)（Ⅰ型），介導(dǎo)為IgE，機(jī)體（特應(yīng)性）接觸致敏原之后，T 淋巴細(xì)胞、CD4（鼻黏膜）受到IL-4細(xì)胞因子所刺激，導(dǎo)致Th2 細(xì)胞分化出來，導(dǎo)致細(xì)胞因子（Th2）釋放出來，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活，表達(dá)出黏附分子（ICAM-1），使得T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞定位、黏附、遷移到鼻黏膜中。IgE抗體會(huì)結(jié)合FcεRI受體（嗜堿粒細(xì)胞或肥大細(xì)胞），以此造成變應(yīng)性鼻炎發(fā)生過敏反應(yīng)。致敏原對(duì)鼻黏膜實(shí)施刺激，致敏原結(jié)合Fab 端（IgE 分子），橋連發(fā)生，對(duì)細(xì)胞膜進(jìn)行激發(fā)，使得生化反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而釋放炎性介質(zhì)（白三烯、組胺等），以此激發(fā)變應(yīng)性鼻炎。鼻腔血管和感覺神經(jīng)末梢受到炎性介質(zhì)（組胺等）造成刺激，興奮副交感神經(jīng)，造成鼻黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)，以流涕、打噴嚏、鼻癢等為臨床主要表現(xiàn)。炎性介質(zhì)可對(duì)趨化因子、黏附分子和分泌細(xì)胞因子（上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞）進(jìn)行誘導(dǎo)，使得免疫細(xì)胞發(fā)生活化，導(dǎo)致炎性介質(zhì)進(jìn)一步釋放，持續(xù)加重炎性反應(yīng)，鼻黏膜組織水腫明顯，進(jìn)而造成鼻塞發(fā)生。數(shù)小時(shí)會(huì)發(fā)生變應(yīng)性鼻炎，1d 后會(huì)消退，即遲發(fā)相反應(yīng)。變應(yīng)性鼻炎在對(duì)致敏原不接觸的情況下，癥狀并不明顯，然而仍會(huì)存在鼻黏膜驗(yàn)證，與正常水平相比，黏附分子和嗜血粒細(xì)胞數(shù)量提升，此階段為輕度炎癥持續(xù)期。

2.治療進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療方法

2.1.1 西藥治療 變應(yīng)性鼻炎在西醫(yī)臨床上治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素類藥物治療，作用為抗水腫、抗過敏、抗炎等，廣泛應(yīng)用于臨床上，滴鼻、噴鼻等為主要給藥方式。在變應(yīng)性鼻炎防治中糖皮質(zhì)激素（鼻用）作為一線藥物，給藥后，鼻黏膜可對(duì)藥物直接吸收，可較快見效，代謝方式為肝腎，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。以糠酸莫米松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑等為常用藥物。臨床研究中很多有關(guān)糖皮質(zhì)激素對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療的案例，比如，相關(guān)研究顯示，對(duì)小兒變應(yīng)性鼻炎治療應(yīng)用丙酸氟替卡松噴霧劑，對(duì)比酮替芬，研究結(jié)果顯示，患兒臨床表現(xiàn)緩解明顯，且不良反應(yīng)總發(fā)生率降低明顯（3.33% vs 33.33%），以皮膚過敏為表現(xiàn)。針對(duì)過敏性鼻炎，比較布地奈德噴霧劑和氯雷他定的臨床療效，有結(jié)果顯示，布地奈德呈現(xiàn)91.1%有效率，氯雷他定呈現(xiàn)79.4%，不良反應(yīng)也降低明顯（11.8% vs 14.7%），以嗜睡、鼻出血、鼻干燥等為不良反應(yīng)[2]?？梢?，糖皮質(zhì)激素對(duì)變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行治療可獲得明顯的效果，然而不良反應(yīng)也較多。

抗組胺類藥物也作為一線藥物，可對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行有效改善，然而卻無法對(duì)鼻塞進(jìn)行改善。二代抗組胺類藥物可呈現(xiàn)較高的安全性，抗膽堿能、中樞抑制減輕明顯，較少會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。相關(guān)研究中比較氯雷他定和枸地氯雷他定，相比于氯雷他定，枸地氯雷他定治療效果更佳，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)病例存在。

在鼻塞癥狀治療中白三烯受體拮抗劑可獲得滿意的療效，比如，相關(guān)研究顯示變應(yīng)性鼻炎中應(yīng)用孟魯司特鈉治療，結(jié)果顯示患兒臨床癥狀減輕明顯，且哮喘發(fā)作次數(shù)也減少明顯。

2.1.2 脫敏治療 與藥物治療相比，脫敏治療優(yōu)勢為安全性較高、較強(qiáng)針對(duì)性等，然而其治療卻呈現(xiàn)局限性，此治療方法只適用于吸入物過敏病例。在實(shí)施治療之前要開展皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，呈現(xiàn)陽性結(jié)果的患者才能實(shí)施脫敏治療，要開展小于2年的治療。舌下含服和皮下注射為脫敏治療的方法，其中舌下含服治療費(fèi)用較低，且方便。相關(guān)研究對(duì)變應(yīng)性鼻炎兒童實(shí)施舌下含服和皮下注射，比較兩種治療方式的效果，結(jié)果顯示，兩種方式均可明顯改善臨床癥狀，然而經(jīng)過1 年的治療，皮下注射效果更佳，且呈現(xiàn)較高的安全性。

2.1.3 外科治療 一旦保守治療無法獲得明顯的療效，或者鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等造成的鼻塞患者，需要實(shí)施外科治療。相關(guān)研究主要對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒（常年性）治療實(shí)施低溫等離子消融術(shù)，研究結(jié)果中顯示該手術(shù)方式呈現(xiàn)較為明顯的療效，且安全性較高，但是其操作呈現(xiàn)有創(chuàng)性，不適合應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎（季節(jié)性）患兒中。另外，超聲波鼻炎治療儀的應(yīng)用可對(duì)臨床癥狀明顯改善。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥治療 在中醫(yī)看來，變應(yīng)性鼻炎歸屬于“鼻鼽”范疇，陽氣不足為主要致病原因，主要為腎、脾、肺虛，治療原則為溫腎壯陽、健脾益氣、溫肺散寒等。相關(guān)研究對(duì)變應(yīng)性鼻炎實(shí)施西替利嗪片和通竅扶金湯聯(lián)合治療，中藥組方為蒼耳子、辛夷、烏梅、蟬蛻、路路通、黃芪等，對(duì)肺氣虛型變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行治療，療效確切。對(duì)肺脾虛寒型患者實(shí)施溫陽益氣通竅湯，療效良好，可發(fā)揮持續(xù)的作用，較少不良反應(yīng)。還有研究對(duì)患者實(shí)施麻黃附子細(xì)辛湯，組方為烏梅、銀柴胡、辛夷花、炮附子、細(xì)辛、麻黃等，對(duì)變應(yīng)性鼻炎急性論治，其作用為祛邪扶正、溫通陽氣[3]。

2.2.2 針灸治療 對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療實(shí)施針灸治療包括2種，即針刺治療和艾灸治療。變應(yīng)性鼻炎治療中實(shí)施針刺療法，可獲得明顯的效果。相關(guān)研究顯示，對(duì)過敏性鼻炎（急性發(fā)作期）實(shí)施針刺治療，對(duì)大椎穴、足三里、印堂、肺俞、合谷、鼻淵、迎香穴進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示，獲得96%的有效率[4]。對(duì)過敏性患者治鼻3 穴進(jìn)行針刺，其實(shí)主要對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)行針刺，支配副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維，將釋放的血管活性腸肽減少，進(jìn)而對(duì)過敏反應(yīng)進(jìn)行抑制[5]。對(duì)治鼻三穴進(jìn)行針刺，可馬上改善鼻塞癥狀。相關(guān)研究顯示，變應(yīng)性鼻炎利用腹針實(shí)施治療，選擇關(guān)元、氣海、下脘、中脘穴位，可發(fā)揮健脾補(bǔ)腎、益氣固表的功效，而上風(fēng)濕點(diǎn)、滑肉門、商曲實(shí)施針刺，可發(fā)揮通利鼻竅、通調(diào)氣血的效果，獲得94.3%總有效率[6]。鼻鼽采用艾灸法實(shí)施治療，呈現(xiàn)較低的毒副作用，過敏性鼻炎實(shí)施督脈輔灸治療，即火龍灸、龍脊灸，可發(fā)揮扶正祛邪，對(duì)陽經(jīng)氣血進(jìn)行調(diào)整[7]。相關(guān)研究顯示，鼻鼽的治療中實(shí)施針灸與雷火灸聯(lián)合方案，選擇的穴位為鼻通、印堂、迎香、風(fēng)門、肺俞、曲池、大椎、合谷等，結(jié)果顯示，獲得滿意的療效[8]。雷火灸、督脈輔灸、熱敏灸等艾灸方法和溫針灸，其作用均為通鼻竅、溫陽祛邪、溫經(jīng)散寒、通經(jīng)絡(luò)等功效，可使人體正氣進(jìn)行激發(fā)，以發(fā)揮驅(qū)邪的作用。

2.2.3 其他方法 除了中藥和針灸方法，變應(yīng)性鼻炎實(shí)施針刀松解法所獲得的治療效果較好。另外，過敏性鼻炎治療中實(shí)施三伏磁療貼，治療主要利用天人相應(yīng)理論，經(jīng)過1 年的隨訪可獲得明顯的遠(yuǎn)期效果。相關(guān)研究對(duì)變應(yīng)性鼻炎實(shí)施神闕穴閃罐法，可發(fā)揮強(qiáng)腎元、補(bǔ)脾胃、益肺氣、調(diào)氣扶正的功效[9]。另外，還有研究顯示，小兒過敏性鼻炎，實(shí)施搓鼻翼、揉太陽、推坎宮、開天門、擦膻中、捏脊、對(duì)膀胱經(jīng)進(jìn)行按揉、對(duì)督脈進(jìn)行摩擦等實(shí)施治療，可發(fā)揮開竅醒神、通調(diào)鼻息的功效[10]。

綜上所述，針對(duì)變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)上有很多治療方法，穴位注射、耳穴、鼻塞法、嗅法、滴鼻法等外治法均可能為未來變應(yīng)性鼻炎的治療提供可能，變應(yīng)性鼻炎在治療中可實(shí)施中西結(jié)合的方式進(jìn)行治療，以發(fā)揮中西醫(yī)的各自優(yōu)勢，因此，變應(yīng)性鼻炎治療的前景廣闊。