全膝關節(jié)置換術后早期下地行走的康復進展

何曉紅 杜剛（通訊作者）

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科 廣西 南寧 530021）

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的觀念在我國不斷的推廣，現(xiàn)在已成為外科護理中的熱點。ERAS 最早由丹麥的外科醫(yī)生提出，其核心理念就是通過循證醫(yī)學，不斷優(yōu)化圍手術期的各項措施，促進患者的康復。具體措施包括縮短圍手術期禁食時間、優(yōu)化麻醉方式、減少手術創(chuàng)傷、圍手術期的保暖、術后早期下地活動等[1]。在關節(jié)外科中，加速康復外科主要集中于營養(yǎng)支持、麻醉方案的優(yōu)化、術后鎮(zhèn)痛、預防深靜脈血栓形成及早期下地活動[2]。其中早期下地活動對于關節(jié)置換病人的膝關節(jié)功能、預防深靜脈血栓、促進胃腸功能恢復、減少住院日等均具有重要作用。本文主要就早期下地活動的定義、國內外的研究現(xiàn)狀、重要性及可能的并發(fā)癥等做一綜述，為臨床提供參考。

1.早期下地活動的定義

目前國內外專家對于全膝關節(jié)置換（TKA）術后早期下地活動的重要性已達成共識，但對于早期下地活動的定義尚無統(tǒng)一的標準。國外文獻中對于早期下床活動多數(shù)指術后24 小時內床邊坐立，48h 內行走。我國目前對于早期下床活動也無統(tǒng)一標準，臨床上多認為早期下地活動是指關節(jié)置換術后24h 內，多數(shù)TKA術后患者下地活動多在術后48h ～72h 之間[3]。

2.早期下地活動的重要性

早期下床活動對于TKA 置換術后患者，可以有效地預防膝關節(jié)的僵硬、減輕膝關節(jié)術后腫脹、降低深靜脈血栓的發(fā)生率，此外還可以促進胃腸道功能的恢復，減少術后墜積性肺炎的發(fā)生率，還可以降低住院時間和費用[4]。

2.1 預防深靜脈血栓發(fā)生

根據(jù)文獻報道，歐美國家采取綜合措施預防深靜脈血栓的發(fā)生，目前其血栓發(fā)生率僅為0.63 ～0.90%，而我國關節(jié)置換患者術后患者深靜脈血栓發(fā)生率為3.19%。目前在深靜脈血栓的眾多預防措施中，抗凝藥物及物理治療是主要的預防方法[5]。

國外研究表明，早期下床活動可以有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率，在Pearse 的一項針對TKA 術后預防深靜脈血栓的研究中，術后24h 內下床下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯降低[6]。另外一項研究也顯示出同樣的結果，即術后當天下地可以有效降低術后深靜脈血栓的發(fā)生率，同時也降低了肺栓塞死亡的風險。因此，早期下床活動由于可以促進血液循環(huán)，有效的降低了深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.2 改善膝關節(jié)功能

改善膝關節(jié)功能、提高患者生存質量是手術及術后康復要達到的最終目標，如何提高術后膝關節(jié)的功能是EARS 重要的內容。而TKA 術后早期活動一方面可以促進膝關節(jié)功能的恢復，另一方面可以提高患者的滿意度，縮短住院時間。早期活動一般包括下肢肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡功能及行走步態(tài)訓練，這些對于患者維持下床活動的穩(wěn)定性具有重要作用，也是恢復患者正常步態(tài)并進行獨立日常生活活動的基礎[7]。

此外，早期下地活動還有助于患者獲得良好的平衡功能，降低患者跌倒的風險，另一方面，TKA 患者術后早期下床活動還可促進下肢肌力的恢復、減少周圍組織粘連、有利于維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。早期下地活動也會引起膝關節(jié)的腫脹，通常早期下地活動配合冰敷來進行，冰敷可以減輕局部下肢腫脹程度，增加關節(jié)活動度[8]。

2.3 提高護理質量

在臨床護理工作中，由于護理人員的匱乏及認識的不足，造成護理人員未能完全履行指導緩和早期下地的活動，這種由于護理措施不到位或者延遲執(zhí)行，稱為護理缺失。護理缺失會影響患者的安全及護理質量[9]。為了達到患者術后早期下床活動這一目標，會促使醫(yī)護人員之間加強交流，積極改善護理質量，一方面通力合作，減輕患者的疼痛，鼓勵患者早期下地活動。另一方面，通過不斷完善護理記錄，提高護理服務的質量，包括標識患者下床活動距離、建立床頭提醒牌、陪伴患者下床活動、完善患者下床活動記錄表、進行早期下床活動再教育。

2.4 促進臟器系統(tǒng)功能恢復

研究表明，術后早期下床活動可以促進胃腸動力的恢復，增加患者的食欲，有利于患者術后的營養(yǎng)支持。此外，由于大部分患者并不習慣床上排便，術后多容易出現(xiàn)尿潴留的情況。指導患者術后早期下床活動，鼓勵患者自行去廁所排尿，減少了導尿次數(shù)及尿管留置的時間，降低尿潴留的時間及發(fā)生率[10]?；颊咴缙谙麓不顒樱捎陔跫∠陆?，增大了患者肺活量，也有助于減少肺部墜積性肺炎的發(fā)生。因此，早期下床活動可促進消化體統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能的恢復。

2.5 減少住院時間

早期下地活動，能促進身體各個器官功能的恢復，一方面促進了機體的康復，也給了患者更好的自信心，減緩了患者的焦慮情緒，提高了患者的滿意度。另一方面，早期下地活動組病人的平均住院時間明顯縮短，降低了患者的平均住院費用。這是由于患者早期下地，尿潴留及墜積性肺炎的發(fā)生率降低，同時患者自我感覺良好，也會配合醫(yī)生的醫(yī)囑，更加積極的進行康復訓練。

3.早期下地活動的并發(fā)癥

早期下地活動也會有相應的風險，常見為暈厥、跌倒等不良事件，其中術后直立不耐受是常見的原因。術后直立不耐受是指患者在術后直立是出現(xiàn)頭暈、惡心、視力模糊甚至暈厥等癥狀，收縮壓下降大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓下降大于10mmHg。有文獻表明，約一半的術后患者術后6h 下床會發(fā)生直立不耐受，而在24h 內下床，其發(fā)生率為20%。直立不耐受的發(fā)病機制目前尚未明確[11]。臨床上多采取在直立前先坐位半小時，促使患者適應直立體位，然后在醫(yī)護人員或家屬攙扶下緩慢站起，采取逐步適應的方式，可有效降低直立不耐受的發(fā)生率。另外，如果對于合并假體周圍骨折的患者，早期下地會增加假體移位的可能，術后盡早拍片復查，排除假體周圍骨折是有效的措施。

綜上所述，TKA 術后早期下地活動有利于患者膝關節(jié)功能的恢復，促進內臟系統(tǒng)功能恢復，有利于預防深靜脈血栓的發(fā)生，降低相關并發(fā)癥，同時縮短了患者的住院時間，有助于提高護理質量，但在執(zhí)行過程中，需要制定相應的流程，避免相關的風險。