胸水轉(zhuǎn)移性Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌1例

蘭智華，馬 昕，張小麗，周 飛，趙 強，賀榮芳

患者男性，83歲，因胸悶及呼吸短促2周入院。CT示左胸腔大量積液及左肺局灶肺不張(圖1)。影像學(xué)示左腎見一大小10 cm×12 cm不均質(zhì)的腫物，伴大片出血、壞死。CT診斷為囊性病變，考慮惡性腫瘤；左側(cè)胸腔積液及肺不張。為緩解癥狀，行左側(cè)胸腔穿刺，取胸水送生化檢查。胸水CEA為24 ng/mL，胸水LDH為562 U/L。細(xì)菌培養(yǎng)未見陽性菌。

圖1 胸部CT示左胸腔大量胸水 圖2 液基細(xì)胞涂片中大量乳頭狀簇集狀排列的腫瘤細(xì)胞 圖3 細(xì)胞塊中部分腫瘤細(xì)胞可見透亮的胞質(zhì) 圖4 腫瘤細(xì)胞中CK7呈強陽性，EnVision法

病理檢查送檢300 mL血性渾濁胸水，經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)制片，低倍鏡下可見大量乳頭狀排列的腫瘤細(xì)胞(圖2)；在高倍鏡下可見腫瘤細(xì)胞擁擠重疊并顯示小核仁，微調(diào)細(xì)準(zhǔn)焦螺旋顯示三維立體結(jié)構(gòu)——不同層面顯示清晰的細(xì)胞圖像。將剩余的液體離心收集細(xì)胞制作細(xì)胞蠟塊，切片后行HE染色，鏡下腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀簇集狀排列，中間的薄壁血管結(jié)構(gòu)不清晰；在高倍鏡下見腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸紅染，部分胞質(zhì)透明(圖3)。細(xì)胞核膜不規(guī)則，有小核仁。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin、CK7(圖4)、P504s、PAX8均呈陽性，CD117、CD10、TFE-3、TTF-1、Napsin A、GATA3均呈陰性。

病理診斷：胸水轉(zhuǎn)移性Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)。

討論PRCC占成人腎細(xì)胞癌的15%～20%，其發(fā)病率僅次于透明細(xì)胞癌，但預(yù)后優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌[1]，WHO(2016)泌尿系統(tǒng)分類中，PRCC分為兩種亞型[2]。腎細(xì)胞癌繼發(fā)的惡性胸腔積液非常罕見，大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌[3]。轉(zhuǎn)移性腎嫌色細(xì)胞癌的報道較少[4-5]，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無在原發(fā)灶病理的情況下于胸腔積液中檢測到轉(zhuǎn)移性PRCC的報道。本實驗率先報道1例轉(zhuǎn)移性Ⅱ型PRCC的惡性胸腔積液，應(yīng)引起重視。

PRCC于1976年被正式報道[6]，在1997年又被分為兩個亞型[7]，Ⅰ型PRCC比Ⅱ型PRCC有更好的預(yù)后。Ⅰ型PRCC腫瘤體積偏小，鏡下可見圍繞乳頭單層細(xì)胞排列，細(xì)胞胞質(zhì)少而淡染。Ⅱ型PRCC腫瘤體積較大，細(xì)胞有嗜酸性胞質(zhì)，核異型性大，呈假復(fù)層圍繞乳頭核心排列[8]。2008年Kunju等[9]報道PRCC的新亞型，其不同于Ⅰ型，擁有嗜酸性胞質(zhì)；也不同于Ⅱ型，細(xì)胞不擁擠也未呈復(fù)層排列。其細(xì)胞核歸入FuhrmanⅠ或Ⅱ級，屬于低級別核。該型腫瘤預(yù)后良好，其最近被認(rèn)定為Ⅳ型PRCC(org)，并發(fā)現(xiàn)ABCC2及GATA3在Ⅳ型PRCC(org)中呈強陽性[10]。 2017年，Ⅲ型PRCC作為與Ⅱ型PRCC臨床行為相似的新亞型被提出。Ⅲ型PRCC由中等大小的腫瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞呈單層圍繞乳頭核心，同時具有嗜酸性胞質(zhì)。ABCC2在Ⅲ型PRCC中呈弱陽性，而ABCC2及GATA3在Ⅰ型PRCC中均陰性[10]。

本例患者因“胸悶及呼吸短促”為首發(fā)癥狀入院。CT示左胸腔大量胸腔積液及左腎囊性腫塊，CT診斷考慮腎囊性惡性腫瘤。胸腔積液是否為腫瘤性并未明確。細(xì)胞病理顯示大量腫瘤細(xì)胞成乳頭狀及團簇狀排列。細(xì)胞之間有擁擠與重疊。在高倍下可見小核仁。這些細(xì)胞的形態(tài)與肺乳頭狀腺癌不同。細(xì)胞塊HE染色顯示細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅，也有部分細(xì)胞胞質(zhì)透明，應(yīng)首先考慮腎來源的上皮源性腫瘤，從形態(tài)學(xué)上尚不能明確是何種類型腎細(xì)胞癌。免疫細(xì)胞化學(xué)示vimentin、CKpan及PAX8均強陽性，提示為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。CK7與P504s呈強陽性，排除了腎透明細(xì)胞癌與嫌色細(xì)胞癌。本例根據(jù)形態(tài)學(xué)特征與免疫表型符合Ⅱ型PRCC。

鑒別診斷：(1)腎透明細(xì)胞癌，細(xì)胞蠟塊HE染色顯示腫瘤有一部分胞質(zhì)透明，圍繞薄壁血管，與腎透明細(xì)胞癌相似。本例影像學(xué)顯示囊性腫物，有大量壞死，液基細(xì)胞學(xué)示大部分腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀生長，且免疫細(xì)胞化學(xué)示CK7與P504s均強陽性，CD10陰性。腎透明細(xì)胞癌多為實性，癌細(xì)胞中CD10陽性，可排除腎透明細(xì)胞癌。(2)腎嫌色細(xì)胞癌，本例有一部分細(xì)胞核發(fā)皺，似有核周空暈，與嫌色細(xì)胞癌相似。本例影像學(xué)示腎臟不均質(zhì)腫物，而腎嫌色細(xì)胞癌多為均質(zhì)腫物。腎嫌色細(xì)胞癌CD117陽性，故排除腎嫌色細(xì)胞癌。(3)透明細(xì)胞PRCC，本例可見乳頭狀結(jié)構(gòu)及胞質(zhì)透亮細(xì)胞；但透明細(xì)胞PRCC腫瘤體積較小，尚未有轉(zhuǎn)移報道，且P504s陰性[11]，故排除診斷。(4)肺來源的腺癌，大部分惡性胸腔積液病因為肺轉(zhuǎn)移性腺癌。肺癌細(xì)胞異質(zhì)性強，盡管形態(tài)上本例腫瘤細(xì)胞呈假復(fù)層圍繞乳頭，與肺腺癌常見形態(tài)不同；但仍需行免疫細(xì)胞化學(xué)檢查加以鑒別。本例免疫組化標(biāo)記TTF-1與Napsin A均陰性，予排除轉(zhuǎn)移性肺腺癌。(5)其它類型PRCC，Ⅰ型PRCC與Ⅳ型PRCC(org)腫瘤細(xì)胞較小，大多為Furhman Ⅰ級或Ⅱ級。腫瘤細(xì)胞圍繞乳頭呈單層排列，故排除診斷。Ⅲ型PRCC形態(tài)學(xué)與Ⅱ型PRCC較相近，有嗜酸性或透明胞質(zhì)，胞核多為FurhmanⅡ或Ⅲ級；但細(xì)胞主要以單層分布于乳頭上。本例細(xì)胞呈復(fù)層分布，故排除診斷。

轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌導(dǎo)致的惡性胸水占惡性胸腔積液病例的1%～2%，臨床不但非常少見，胸水細(xì)胞中的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌缺乏明確的組織結(jié)構(gòu)，而且胞質(zhì)嗜酸與透明的細(xì)胞交錯存在。WHO(2016)泌尿系統(tǒng)分類中又引入幾種新類型，因此即使有臨床腎臟占位病史的提示，在無原發(fā)灶病理的情況下，憑液基細(xì)胞學(xué)以及細(xì)胞HE形態(tài)對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌進(jìn)行分型仍有困難。因此，必須借助細(xì)胞沉淀行免疫細(xì)胞化學(xué)分析，只有明確分型才有助于患者進(jìn)一步的靶向治療。