頸后切口皮瓣緊縮術(shù)矯治“火雞頸”

鄒毓超 鄒毓美 萬興波

[摘要]目的：創(chuàng)新一種解決頸部嚴重皺紋的切口隱蔽、安全、簡單、持久的手術(shù)方法。方法：利用皮瓣組織的彈性和塑性蠕變的力學特征和頸部前方疏松后方堅實的解剖特點，設計頸部后方切口，通過深層減張縫合，盡可能大量切除松弛皮瓣組織，造成持久的對成纖維細胞的張力刺激和細胞營養(yǎng)改善，使皺紋區(qū)恢復年輕化的生理和外觀狀態(tài)。結(jié)果：本組9例嚴重頸部皺紋患者（三～四級），術(shù)后皺紋基本消失或減輕2級以上，7例滿意，2例基本滿意。結(jié)論：頸后切口皮瓣緊縮術(shù)是一種頸前方無切口瘢痕的專門治療嚴重頸部皺紋的安全、簡單、效果持久的手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]頸部;皺紋;“火雞頸”;皮瓣緊縮術(shù);頸后切口;皮瓣張力;瘢痕

[中圖分類號]R622? ?[文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0078-04

Effect of Skin Flap Constriction Through Posterior Cervical Incision for Correction of “Turkey Neck”

ZOU Yu-chao1，ZOU Yu-mei1，WAN Xing-bo2

（1.Zou Yuchao Medical Beauty Clinic，Dongan District，Mudanjiang City，Mudanjiang 157005，Heilongjiang，China;2.Department of Surgery， Jidong County Maternal and Child Health Hospital， Ji`xi 158200，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective? To develop a safe， simple and lasting surgical method for the treatment of severe wrinkles in the neck. Methods? The elastic and plastic creep characteristics of the skin flap tissue and the solid anatomical characteristics of the loose rear in the front of the neck were used. The posterior incision of the neck was designed， and the loose skin flap tissue was removed as much as possible through deep tension-reducing suture， resulting in lasting tension stimulation to fibroblasts and improved cell nutrition， so that the wrinkle area returned to a younger physiological and appearance state. Results? In 9 patients with severe neck wrinkles， the wrinkles disappeared or reduced by more than 2 grades. 7 cases were satisfied and 2 cases were basically satisfied. Conclusion? Posterior cervical incision skin flap tightening is a safe， simple and long-lasting operation for the treatment of severe neck wrinkles without incision scar in front of the neck.

Key words： neck; wrinkles; “turkey neck”; skin flap tightening; posterior cervical incision; flap tension; scar

當今面部及五官整形除皺手術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)方式多種多樣，技術(shù)成熟效果顯著，唯獨脖頸部位，缺少簡單易行同時效果顯著持久的技術(shù)，而脖頸部位于人體正面顯著又難以掩蓋的部位，特別在夏季和溫熱帶地區(qū)，對于面部和五官都可以進行很好地美容修飾，唯獨脖頸部皺紋難以通過美容整形解決，對愛美人士是一件難以接受的事情，對演藝明星則影響其藝術(shù)事業(yè)發(fā)展。從2011年以來特別關(guān)注和研究了脖頸部的美容整形手術(shù)的問題，并分別以皺紋及皮瓣松弛的輕重劃分為四級，給予不同的治療方法，特別是三～四級，皮瓣最嚴重松弛和皺紋密集難以解決的俗稱“火雞頸”，采用頸前無切口瘢痕的頸部后方皮瓣緊縮術(shù)，除皺效果顯著持久。

1? 資料和方法

1.1 病例資料：收集2011年-2019年筆者醫(yī)院收治的9例患者，全部為女性，年齡53～68歲，均為三～四級皺紋，皺紋已經(jīng)持續(xù)多年并逐漸加重，都曾經(jīng)咨詢多地整形醫(yī)院，未接受全面-頸部除皺手術(shù)，愿意接受本手術(shù)方式和頸部后方遺留永久瘢痕。一次手術(shù)者4例，5例于第一次術(shù)后4～9個月行二次手術(shù)，隨訪4～15個月，平均隨訪9個月。

1.2 頸部皺紋分級：現(xiàn)有的頸部皺紋分級方法涵蓋的皺紋范圍不足，沒有對嚴重的皺紋和皮瓣松垂分級，為了方便治療方案的選擇，本次按照下列程度分為四級：①一級：橫行較深皺紋1～2條或皮下脂肪萎縮皮瓣松弛，兩手指可將皮瓣捏起的高度小于1cm;②二級：橫行較深的3條皺紋或皮下脂肪萎縮皮瓣松弛，兩手指可將皮瓣捏起的高度大于1cm小于2cm;③三級：橫行皺紋4條或皮下脂肪萎縮皮瓣松弛，兩手指捏起皮瓣的高度大于2cm小于3cm，或出現(xiàn)持久存在的縱向突出的皮瓣條，或者出現(xiàn)網(wǎng)狀皺紋;④四級：橫行皺紋5條以上或皮下脂肪萎縮，兩手指捏起皮瓣的高度大于3cm，或出現(xiàn)持久存在的縱向突出皮瓣條兩條以上或持久的縱向皮瓣條高度超過1cm或面積大且深在的網(wǎng)狀皺紋。

1.3 分級治療：一～二級皺紋，一般年齡偏小，采用透明質(zhì)酸[1]或者自體脂肪填充[2]，大多可以達到明顯效果;三級以上或出現(xiàn)縱向皮瓣條，上述方法不能解決，本文的手術(shù)方法可供選擇。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前設計：患者站立位身體放松，術(shù)者在頸部后方夾捏皮瓣使前方皺紋消失，測出多余皮瓣寬度，一般可在4～7cm左右。按照測量的寬度在頸部后方正中劃切除線，上端延至發(fā)際內(nèi)下端至頸7棘突水平。對于松弛嚴重者或者以橫行皺紋為主者和皺紋在頸部比較集中于中、上段的患者，在乳突后沿發(fā)際線加劃兩個對稱的斜行切除線（見圖1）。

1.4.2 術(shù)中操作：俯臥位，切口和剝離范圍內(nèi)局麻，沿劃線切開至頸深筋膜淺面，向兩側(cè)鈍性剝離，至頸前部皮瓣拉緊出現(xiàn)適度張力，這時頸前部皮瓣內(nèi)的頸闊肌亦被拉緊，細致止血，在切口中點將兩側(cè)皮瓣深面拉緊保持較大張力對合，7號線褥式埋藏縫合，再依次向上下端保持同樣拉緊張力和距離同樣埋藏減張縫合5～7針，7號線之間再用1號線加密縫合數(shù)針，使兩側(cè)皮瓣深層對合（見圖2），剪除淺層多余皮瓣，放置負壓引流，再逐層縫合皮瓣淺層和皮膚。乳突后皮瓣按劃線切開至胸鎖乳突肌包膜淺面，剝離至皮瓣有較大松動即可，在正中主切口縫合后兩側(cè)副切口同上述方法依次切除縫合多余皮瓣，紗墊膠布粘貼切口，不采用環(huán)形包扎。

1.4.3 術(shù)后處理：注意觀察前方腫脹程度和有無血腫，24～48h拔出引流，8～10d分次拆除縫線，術(shù)后早期盡量減少頸部活動范圍。如果效果尚欠滿意可以在半年后重復手術(shù)。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況：本組4例患者僅進行了一次手術(shù)，其中2例滿意，2例基本滿意。5例患者進行了二次手術(shù)，術(shù)后全部滿意。最終7例滿意，2例基本滿意，全部病例皺紋明顯減輕2級以上或基本消失。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：均為輕度，為皮瓣切除過多，早期切口愈合延遲;晚期切口瘢痕擴大;皮瓣切除偏少，效果欠滿意。對于瘢痕增生明顯者待術(shù)后半年以上瘢痕軟化后切除瘢痕，切除時采用W形切口;發(fā)際線內(nèi)或發(fā)際線邊緣瘢痕可以稀疏點狀紋刺處理至難以發(fā)現(xiàn)手術(shù)痕跡;皮瓣切除偏少者可二次手術(shù)切除前次瘢痕及多余皮瓣。

3? 典型病例

3.1 病例1：女，57歲，頸部中下段四級皺紋呈網(wǎng)狀，逐漸加重，生活中一直用高領(lǐng)衣服或圍巾掩蓋，2016年12月行頸部后路皮瓣緊縮術(shù)，術(shù)后隨訪11個月。皺紋基本消失，效果滿意。見圖3。

3.2 病例2：女，68歲，頸部四級皺紋，以縱向超過三條的皮瓣條為主，2018年6月行頸后路皮瓣緊縮術(shù)，術(shù)后隨訪8個月，皺紋明顯減輕，效果基本滿意，此例可考慮再次重復手術(shù)一次。見圖4。

4? 討論

“火雞頸”不是普通的頸部皺紋，是頸部皮瓣軟組織嚴重松垂和嚴重皺紋的復合畸形，沒有精確定義，是中外整形外科界早已常用的俗稱，筆者將頸部皺紋分級三級以上的納入“火雞頸”范疇。Hamra的復合除皺術(shù)的適應證是顴頰部與頜頸部嚴重老化松垂。即頸部嚴重松垂和皺紋可采用Hamra的全面-頸部復合除皺術(shù)，但手術(shù)方法復雜，并需要在頦下切開3cm切口，剝離范圍大，術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。在解決面部松垂和皺紋的同時，對于頸部上段的松垂皺紋效果好，對于頸部下段作用弱，費用高，風險大。艾玉峰，柳大烈主編的美容外科學中評論：頦頸部整形Hamra的復合除皺術(shù)中，關(guān)于頦頸部整形的手術(shù)操作不適合國人情況，這是因為：①頦下切口瘢痕多，難以被國人接受;②中國人少有西方人那種嚴重的“火雞頸”畸形。多數(shù)的頦頜下松垂多可通過頸側(cè)方成形頸部SMAS-頸闊肌瓣后提緊而矯正[4]。此外至今未見更簡單安全效果顯著頸前無切口的術(shù)式報道。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)雖然“火雞頸”患者比西方少，但是在北方地區(qū)，年輕時豐滿肥胖的人群比例高，進入老年后脂肪和結(jié)締組織萎縮老化嚴重，加之氣候干燥寒冷對脖頸等外露部位的物理作用，另有一些在面部除皺等年輕化手術(shù)后即凸顯和注意到頸部的松垂和皺紋，“火雞頸”也是比較常見的。

本次典型病例1的頸部下段皺紋和網(wǎng)狀復雜皺紋，現(xiàn)有的復合除皺術(shù)的切口遠離皺紋區(qū)，操作困難，難以達到手術(shù)目的[5-7]。如果采用W切口直接切除縫合法，雖然遠期效果解決了皺紋問題，但是早期的正面切口瘢痕明顯，遠期亦不能消失且無法遮蓋。

本次術(shù)式雖然頸部后方正中早期切口瘢痕明顯但是易于用頭發(fā)遮蓋，正面和側(cè)面都沒有痕跡，解決了前方頸部的嚴重皺紋問題，通過術(shù)前與患者溝通和告知，患者均對以頸部后方的瘢痕換取前方的嚴重皺紋的減輕或消失甚至對可能需二次手術(shù)都樂意接受。

由于頸前部疏松頸后部較為堅實，頸部淺、深筋膜之間大部分是疏松結(jié)締組織[8]，手術(shù)設計成以頸后方的堅實組織帶動拉緊頸前方的皮瓣和皮瓣內(nèi)的頸闊肌，無需向前方做大范圍的剝離，即可拉動皺紋區(qū)皮瓣，不易損傷頸淺靜脈和皮神經(jīng)，不損傷皮瓣的血液循環(huán)，手術(shù)方法安全、簡單，對難以解決的頸部網(wǎng)狀皺紋及皮瓣的嚴重松垂達到優(yōu)良的遠期效果具有新的意義，主要是開發(fā)利用了皮瓣軟組織具有的彈性和塑性蠕變的生物力學特征：

4.1 利用軟組織的彈性和塑性蠕變：人體軟組織具有蠕變性，在一個方向上受力后發(fā)生移動時，其受力的垂直方向由于出現(xiàn)剪切應力的牽拉，使力的垂直方向也出現(xiàn)牽拉和沿垂直方向的移動，譬如一塊膠皮在一個方向牽拉后垂直方向亦變窄變薄。證明垂直方向的組織受到垂直方向的應力產(chǎn)生了垂直方向的移動，并由于垂直方向的應力刺激，在垂直方向的細胞亦產(chǎn)生膠原蛋白的增生反應，修復皺紋的組織缺陷，本術(shù)式證明橫向皺紋不僅可以通過縱向拉緊皮瓣展平消除皺紋，也可以通過順皺紋方向即同為橫向拉緊皮瓣消除皺紋，突破了常規(guī)經(jīng)驗的方法。

4.2 利用皮瓣內(nèi)部張力的持續(xù)刺激作用：面部切口要求無張力縫合，本手術(shù)切口在頸后部，可以比面部除皺時的切口張力適度加大，特別是通過較寬大的切口先進行深層次的減張縫合，使張力向頸前部均勻傳遞分散，由于皮瓣具有較高的彈性和塑性蠕變，和一次切除的皮瓣面積大、張力大，使頸部皮瓣組織大面積的拉緊，產(chǎn)生持久的大面積內(nèi)部張力，大面積的持久的對成纖維細胞的牽拉刺激，長期產(chǎn)生膠原纖維增生反應和大面積除皺修復效果。如同皮瓣擴張技術(shù)，手術(shù)廣泛剝離的刺激作用是暫時的，而張力作用是持續(xù)的，因此后期的膠原新生主要是內(nèi)部張力的作用，生物力學刺激下生物組織的自適應增生修復功能是生物的進化與適應規(guī)律;機械張應力可刺激肌細胞蛋白合成表達[9-10]。切口張力可刺激成纖維細胞大量增殖合成膠原釋放膠原酶及多種生長因子，本手術(shù)充分利用這個規(guī)律達到持久效果。

4.3 在皮瓣的血液循環(huán)結(jié)構(gòu)固定后其負擔的組織細胞越多細胞相對獲得的營養(yǎng)物質(zhì)越少，大量軟組織切除可改善局部組織營養(yǎng)狀態(tài)：環(huán)繞頸部的皮瓣組織一次可減少達40～60cm2，且頸后的皮瓣厚韌，細胞數(shù)量大密度高，這些多余的組織細胞消耗的營養(yǎng)物質(zhì)全部節(jié)約下來，使術(shù)后頸部組織單位面積的平均營養(yǎng)物質(zhì)供應較術(shù)前增加，有利于頸部皮瓣細胞代謝的健康水平提升，特別是前方皮瓣內(nèi)的頸闊肌，既適度增加了張力又增加了營養(yǎng)物質(zhì)，有利于皺紋的持久展平和消除。

4.4 可結(jié)合可吸收線等新技術(shù);本術(shù)式可以結(jié)合應用大V線等可吸收線技術(shù)，使向后上方的懸吊增強以便更好地減張縫合，減少乳突后發(fā)際線切口區(qū)的剝離范圍和切口瘢痕寬度，本組患者雖然未結(jié)合大V線，但本術(shù)式提供兩者結(jié)合進一步提高效果簡化手術(shù)的基礎(chǔ)，而單純可吸收線技術(shù)無法解決造成“火雞頸”畸形的多余組織瓣問題。本次研究提示對于消除面部、頸部皺紋提高術(shù)后遠期效果而言：傳統(tǒng)的面-頸部除皺術(shù)等拉緊和切除松弛皮瓣的手術(shù)是任何簡易微創(chuàng)手術(shù)、線雕技術(shù)，無法解決和無法比擬的。

4.5 關(guān)于再次手術(shù)的問題;由于是新的術(shù)式，從更為可靠和安全考慮，本組有的患者采取偏于保守的兩次手術(shù)，一次的皮瓣切除量是偏少的，今后可以找出一次切除的最佳皮瓣形狀尺度，達到一次手術(shù)完成最大效果。該術(shù)式由于操作簡單、切口隱蔽，對于三～四級嚴重皺紋的“火雞頸”，可以反復多次手術(shù)。即使二次手術(shù)也比現(xiàn)有的復合除皺術(shù)等簡單安全、方便、低廉，恢復快、腫脹輕，他人不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)前向患者解釋清楚結(jié)合費用低的優(yōu)勢，患者易于接受，滿意率高。即使只做一次手術(shù)也可以切除40～60cm2的多余組織瓣也有確切而明顯的效果，而不是無效，二次手術(shù)使切除量進一步增加，使頸部松弛和易于移動的皮瓣進一步減少，手術(shù)效果更強。適用于不愿意或者沒有條件做全面-頸部除皺術(shù)者，或者類似典型病例1的頸部中下段三級以上嚴重皺紋的持久除皺和年輕化的治療，頸部中下段的嚴重網(wǎng)狀皺紋者。

4.6 本文樣本雖小，但也有足夠的證明力：對于嚴重畸形的校正，必須發(fā)生與產(chǎn)生畸形時逆向的物理化學生物的客觀變化，不發(fā)生逆畸形變化，畸形不可能校正，因此即使數(shù)例嚴重畸形被校正，這種術(shù)式和方法對同類的畸形，就有使之逆向變化消除畸形的參考借鑒意義。本術(shù)式由于頸后方較大面積的皮瓣切除使頸前方的皮瓣組織細胞較多的移動至頸后方，頸前方的皮瓣組織細胞數(shù)量減少，幾何尺度縮小，皮瓣及其內(nèi)的頸闊肌的緊張度持久的提高，數(shù)年甚至十年內(nèi)難以恢復到術(shù)前的“火雞頸”時的頸前細胞數(shù)量和皮瓣相對于深層組織的寬大松弛狀態(tài)，使“火雞頸”畸形消失或明顯減輕后不能再重復出現(xiàn)。本組病例已經(jīng)充分展示和證明本術(shù)式能造成逆“火雞頸”畸形的客觀變化和現(xiàn)象。本術(shù)式對于頸部的嚴重韌帶和皮瓣松垂，嚴重皺紋、脂肪萎縮等頸部衰老癥狀，以及頸部肥胖吸脂后的松弛等，無論是否達到“火雞頸”的程度，只要期望頸前方明顯的年輕化，提供了簡單方便、低廉安全、特別是頸前無瘢痕的逆畸形和效果持久的年輕化手術(shù)方法。

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[收稿日期]2019-12-30

本文引用格式：鄒毓超，鄒毓美，萬興波.頸后切口皮瓣緊縮術(shù)矯治“火雞頸”[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（10）：78-81.