剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩對母嬰結(jié)局的影響

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對母嬰結(jié)局的臨床意義。方法 回顧性總結(jié)該院2018年4月—2019年4月收治的94例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，按照分娩方式的不同，將其分為對照組 （行剖宮產(chǎn)術(shù)，n=50）與觀察組（經(jīng)陰道分娩，n=44），比較兩組母嬰結(jié)局。結(jié)果 觀察組產(chǎn)后 24 h 出血量、再出血率、產(chǎn)褥期感染率以及住院時間分別為（84.8±2.3）mL、4.55%（2/44）、2.27%（1/44）、（3.73±0.54）d;對照組分別為（197.6±3.8）mL、18.00%（9/50）、20.00%（10/50）、（6.85±0.93）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.851，χ2=10.703，χ2=10.397，t=6.154，P<0.05）;觀察組新生兒體質(zhì)量、窒息發(fā)生率以及新生兒Apgar 評分分別為（3 387.4±154.9）g、2.27%（1/44）、（8.32±0.56）分;對照組分別為（3 405.1±150.2）g、4.00%（2/50）、（8.35±0.52）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.524，χ2=0.863，t=0.742，P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可有效改善母嬰結(jié)局，但臨床醫(yī)師需嚴(yán)格篩選符合指征的產(chǎn)婦。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);再次妊娠;陰道分娩;母嬰結(jié)局;新生兒;住院時間

[中圖分類號] R714.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0022-03

Influence of Vaginal Delivery after Cesarean Section on Maternal and Infant Outcome

DING Chun-yun

Department of Obstetrics， Chengwu Hospital， Shandong First Medical University， Heze， Shandong Province， 274200 China

[Abstract] Objective To observe the clinical significance of vaginal delivery after cesarean section on maternal and infant outcomes. Methods A retrospective summary of the clinical data of 94 women who were re-pregnant after cesarean section in the hospital from April 2018 to April 2019， and divided them into a control group （caesarean section，n=50） and the observation group （transvaginal delivery，n=44） according to different delivery methods （cesarean section）， compare the maternal and infant outcomes between the two groups. Results? The amount of bleeding， rebleeding rate， puerperal infection rate and hospital stay in the observation group were （84.8±2.3） mL， 4.55% （2/44）， 2.27% （1/44）， （3.73± 0.54）d; the control group were （197.6±3.8） mL， 18.0% （9/50）， 20.00% （10/50）， （6.85±0.93） d，and the two groups were statistically significantly different （t=6.851，χ2=10.703，χ2=10.397，t=6.154，P<0.05）; The weight， incidence of asphyxia and Apgar score of newborns in the observation group were （3 387.4±154.9）g， 2.27% （1/44）， （8.32±0.56） points; the control group were（3 405.1±150.2） g， 4.00%（2/50），（8.35±0.52） points，and the difference between the two groups was not statistically significant （t=0.524，χ2=0.863，t=0.742，P>0.05）. Conclusion Re-pregnancy and vaginal delivery after cesarean section can effectively improve the maternal and infant outcome， but clinicians need to strictly screen women who meet the indications.

[Key words] Cesarean section; Second pregnancy; Vaginal delivery; Maternal and infant outcome; Newborn; Hospital stay

如今，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為臨床中婦產(chǎn)科治療難產(chǎn)、維學(xué)救母嬰生命安全的重要方式。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)水平的逐漸進步以及人們思想觀念的改變，我國剖宮產(chǎn)率上升較快[1]，雖然剖宮產(chǎn)有效保障了母嬰的身體健康，然而該術(shù)式會遺留瘢痕，一旦選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠，隨著胎兒體積的不斷變大，再加上瘢痕組織彈性較差，易造成子宮破裂，若產(chǎn)婦采用陰道分娩，則可能誘發(fā)大出血[2]。近年來，隨著我國生育政策的逐漸變化，二胎出生率明顯上升，而在臨床實際工作過程中，二胎分娩方式的制定也給醫(yī)師造成一定的困擾[3]。該研究回顧性總結(jié)該院2018年4月—2019年4月收治的94例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，觀察經(jīng)陰道分娩對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性總結(jié)該院收治的94例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，按照分娩方式的不同，將其分為對照組 （行剖宮產(chǎn)術(shù)，n=50）與觀察組（經(jīng)陰道分娩，n=44）。其中觀察組年齡22～37歲，平均年齡（25.8±1.3）歲;孕周37～42 周，平均孕周（39.5±0.6）周。對照組年齡21～38歲，平均年齡（26.5±1.5）歲;孕周38～42 周，平均孕周（39.8±0.7）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴剖宮產(chǎn)史，且符合相關(guān)指征者;②距離前次妊娠至少2年;③子宮瘢痕處未發(fā)現(xiàn)愈合不良現(xiàn)象;④同意該研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在子宮破裂史者;②伴有妊娠期高血壓、糖尿病等疾病者;③產(chǎn)道異常;④精神、意識功能障礙者。

1.2? 方法

①對照組實施剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)前后應(yīng)給予常規(guī)護理，并注意于分娩2 d前仔細檢查，詳細記錄骨盆、產(chǎn)道等信息，從而評估分娩時可能發(fā)生意外事故的風(fēng)險。

②觀察組行陰道分娩：臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格管理產(chǎn)婦的產(chǎn)程，進入待產(chǎn)室后迅速建立靜脈通道，嚴(yán)格觀察胎心、產(chǎn)程等分娩的變化。并注意檢查宮縮情況，若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮過強以及乏力等現(xiàn)象，則可肌注安定;此外，分娩時還應(yīng)注意檢查子宮下段是否存在壓痛等現(xiàn)象。必要時可利用側(cè)切會陰以降低第二產(chǎn)程時間，分娩時一旦母嬰生理指標(biāo)發(fā)生異常則應(yīng)及時選擇剖宮產(chǎn)。胎兒娩出后，肌注10 U 縮宮素（批準(zhǔn)文號：H31020862）。

1.3? 觀察指標(biāo)

①母體結(jié)局：產(chǎn)后 24 h 出血量（計算方法：采用量杯進行測量，對血染紗布則選擇減重法進行計算）、再出血率、產(chǎn)褥期感染率以及住院時間;②新生兒結(jié)局：新生兒體質(zhì)量、窒息發(fā)生率以及新生兒Apgar 評分。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 產(chǎn)婦分娩結(jié)局分析

觀察組產(chǎn)后 24 h 出血量、產(chǎn)褥期感染率以及住院時間等指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 新生兒結(jié)局分析

觀察組新生兒體質(zhì)量、窒息發(fā)生率以及新生兒Apgar 評分分別為（3 387.4±154.9）g、2.27%（1/44）、（8.32±0.56）分;對照組分別為（3 405.1±150.2）g、4.00%（2/50）、（8.35±0.52）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.524，χ2=0.863，t=0.742，P>0.05）。

3? 討論

近幾年，高齡產(chǎn)婦在孕產(chǎn)婦中的比例逐漸上升，再加上巨大兒、妊娠期糖尿病等因素的存在，我國剖宮產(chǎn)率不斷增加，雖然該術(shù)式有效減少了母嬰的病死率，但是若剖宮產(chǎn)率升高則勢必會對母嬰的身體健康造成不良的影響[4]。如今，我國生育政策的不斷放寬，二孩政策的出臺使很多家庭選擇了再次生育[5]。但是這也給臨床醫(yī)師和既往存在剖宮產(chǎn)史的孕婦造成了難題，所以二次分娩采用何種方式成為近幾年臨床關(guān)注的重點[6]。

采用陰道分娩主要具有以下優(yōu)點：①該方式屬于正常的生理過程，具有安全性高、產(chǎn)后恢復(fù)快等優(yōu)點。②分娩期間的疼痛會促進催產(chǎn)素的產(chǎn)生，這有利于加快產(chǎn)程，縮短產(chǎn)后泌乳時間。③免疫球蛋白G可于分娩時傳給胎兒，有利于提高新生兒的抵抗力。④胎兒在娩出過程中會受到觸覺、味覺以及痛覺等方面的訓(xùn)練，有利于加快大腦、前庭等功能的迅速發(fā)育。⑤持續(xù)的宮縮有利于增強胎兒的肺部功能，提高肺表面活性因子水平，進而加快了胎兒肺成熟的進程。⑥產(chǎn)道的擠壓有利于排出胎兒呼吸道內(nèi)的分泌物，從而降低了新生兒吸入性肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險。大量臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)術(shù)會極大威脅母嬰的生命安全：①剖宮產(chǎn)次數(shù)與盆腔粘連的出現(xiàn)呈正相關(guān)性，若為首次剖宮產(chǎn)，該并發(fā)癥發(fā)生率約為25%，兩次則上升至40%，3次則上升至60%[7]。②提高了前置胎盤等并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險[8]。③產(chǎn)婦的恢復(fù)速度、病死率以及術(shù)中出血量明顯高于選擇陰道分娩的產(chǎn)婦[9]。④提高了巨大兒出現(xiàn)的風(fēng)險。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的逐漸進步，這為剖宮產(chǎn)再孕經(jīng)陰道分娩提供了可能，一般來說，子宮破裂是該類產(chǎn)婦的常見癥狀。由于瘢痕組織會逐漸失去彈性，所以大部分學(xué)者認為實施剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦至少應(yīng)于術(shù)后 2 年再次妊娠。臨床醫(yī)師應(yīng)注意觀察瘢痕子宮再孕陰道分娩的指征，并積極進行以下準(zhǔn)備工作：①首先應(yīng)積極做好孕期管理工作，仔細詢問剖宮產(chǎn)手術(shù)史等信息，嚴(yán)格篩選符合陰道分娩的孕婦。②其次給予B 超等檢查方式評估陰道分娩的可行性，如子宮瘢痕處恢復(fù)良好，且子宮切口部位無胎盤附著等。③醫(yī)師應(yīng)對滿足分娩條件的孕婦及其家屬仔細交流，使其了解相關(guān)利弊，同時做好心理疏導(dǎo)，改善其恐懼等負面情緒[10]。④提前準(zhǔn)備醫(yī)療監(jiān)護、搶救設(shè)備，若發(fā)生先兆子宮破裂等指征者應(yīng)立即選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。⑤分娩時，注意記錄產(chǎn)程時間。同時為再次改善陰道分娩成功率。還應(yīng)注意以下幾個方面：①再次妊娠時間距離上次至少兩年，這有利于增強瘢痕處肌肉化狀態(tài)，從而減少瘢痕破裂的風(fēng)險。②改變“首次剖宮產(chǎn)是再次陰道分娩的禁忌證”的思想，提高宣教力度，增強孕婦及其家屬對陰道分娩的信心。③醫(yī)師應(yīng)于分娩前仔細評估產(chǎn)婦的身體狀態(tài)，選擇B 超觀察瘢痕厚度至少為0.3 cm，且回聲持續(xù)、均勻。④注意適度改變產(chǎn)婦的體位，這有利于縮短產(chǎn)程，緩解其疼痛程度。⑤產(chǎn)后：醫(yī)師應(yīng)注意提高對產(chǎn)婦的監(jiān)測力度，從而改善母嬰結(jié)局。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]：陰道分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時間（448.65±123.54）mL、 （5.26±1.03）d;剖宮產(chǎn)組分別為（320.56±143.26）mL、（8.68±1.54）d （P<0.05）; 這與該研究結(jié)果基本一致，該研究發(fā)現(xiàn)：觀察組產(chǎn)后 24 h 出血量、再出血率、產(chǎn)褥期感染率以及住院時間分別為（84.8±2.3）mL、4.55%（2/44）、2.27%（1/44）、（3.73±0.54）d;對照組分別為（197.6±3.8）mL、18.00%（9/50）、20.00%（10/50）、（6.85±0.93）d（P<0.05）;此外，相關(guān)資料報道[12]：觀察組新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar 評分（3 426.25±521.29）g、 （8.53±1.03）分;對照組分別為 （3 401.52±510.06）g、（8.26±0.84）分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;該研究發(fā)現(xiàn)：觀察組新生兒體質(zhì)量、窒息發(fā)生率以及新生兒Apgar 評分分別為（3 387.4±154.9）g、2.27%（1/44）、（8.32±0.56）分;對照組分別為（3 405.1±150.2）g、4.00%（2/50）、（8.35±0.52）分;兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可有效改善母嬰結(jié)局，但臨床醫(yī)師需嚴(yán)格篩選符合指征的產(chǎn)婦。

[參考文獻]

[1]? 羅麗莉，伊媛，楊艷貞，等.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩方式對母嬰結(jié)局的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018， 22（4）：116-119.

[2]? 胡春青.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（36）：4534-4535.

[3]? 張瑋，顧小燕.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（25）： 78-79，82.

[4]? Barbara G ， Pifarotti P， Facchin F， et al .Impact of mode of delivery on female postpartum secual functioning： spontaneous vaginal delivery and operative vaginal delivery vs cesarean section[J]. J Sex Med，2016，13（3）：393-401.

[5]? 吳素勤，王鷹，舒志明，等.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的危險因素分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（7）：662-664.

[6]? Cunningham FG， Bangdiwala SI， Brow SS，et al. NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean：New insights[J].NIH Consens State Sci Statements ，2010，27（3）：1-42.

[7]? 張俊，李新琳，周永玲.95 例疤痕子宮妊娠陰道分娩臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（12）：1693-1694.

[8]? Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu n，et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia： the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet，2010，375 （1）： 490-499.

[9]? 魏曉霞.不同分娩方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（6）：127-128.

[10]? 王蕾.瘢痕子宮再次妊娠選擇不同分娩方式的臨床對比研究[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（16）：189-190.

[11]? 胡如艷，陳嘉，王艷菊，等.不同分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦及新生兒影響的Meta 分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（6）：1023-1027.

[12]? 劉月美，李智卿，容群.陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮不同再次分娩方式的應(yīng)用及臨床效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017， 14（2）：109-112.

（收稿日期：2020-06-14）

[作者簡介] 丁春云（1982-），女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：病理產(chǎn)科。