無針注射器和胰島素筆皮下注射胰島素控制初診2型糖尿病患者血糖控制的效果的比較▲

俸東升 李 遠 邱錦媚 莫維英 黃炎芳 李羨顏 葉綠榮 黃若飛 吳柳歡 劉世雙 覃玉梅 左 斌 陳 天 楊杰華

(桂林醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院暨廣西梧州市紅十字會醫(yī)院1 內(nèi)分泌科，2 檢驗科，梧州市 543002，電子郵箱：fh19951005@qq.com)

近年來，我國糖尿病呈爆發(fā)性增長趨勢，成人糖尿病患病率高達12.8%[1]。部分新診斷或復(fù)治的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者可進行短期的胰島素強化治療，以迅速解除高糖毒性，修復(fù)胰島B細胞功能，改善血糖控制的效果[2]。目前胰島素治療以皮下注射為主[3]，大多數(shù)患者采用胰島素筆注射，少數(shù)患者采用無針注射器注射，但兩種注射方式對T2DM患者短期強化治療的效果如何，目前鮮有研究報道。本研究比較德國INJEX30無針注射器和胰島素筆皮下注射胰島素對初診T2DM患者短期強化治療血糖控制的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院內(nèi)分泌科2014年6月至2019年8月收治的62例初診T2DM患者為研究對象。入組標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于T2DM的診斷標準[4]；(2)未接受胰島素或其他降糖藥物治療；(3)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)≥9.0%和(或)空腹血糖≥11.1 mmol/L；(4)對本研究知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)其他類型糖尿病；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥或其他應(yīng)激情況；(3)合并其他內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能損害、胰腺等疾病及妊娠者；(4)不能合作者。按隨機數(shù)字表法將患者分為無針注射器組(A組)和胰島素筆組(B組)，各31例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、腰圍、體質(zhì)指數(shù)和HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 治療方法 兩組患者均在規(guī)范的糖尿病教育、醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上，采取睡前甘精胰島素(甘李公司，300 IU/3 mL，批號：12160613)+三餐前賴脯胰島素(禮來公司，300 IU/3 mL，批號：C790148C)皮下注射，起始胰島素劑量為0.4～0.5 U/(kg·d)，睡前和三餐前合計量按1 ∶1分配。A組采用德國INJEX30無針注射器進行腹部皮下注射，當單次胰島素注射量≥20 U時，分兩次注射；B組采用優(yōu)伴Ⅱ(三餐前注射賴脯胰島素)和秀霖筆(睡前注射甘精胰島素)進行腹部皮下注射。治療目標為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L；指尖血糖每天監(jiān)測7～8次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，每2～3 d調(diào)整1次，每次1～4 U。胰島素注射和指尖血糖檢測均由經(jīng)專業(yè)培訓的護士進行操作。兩組患者的膳食由本院營養(yǎng)師指導或由營養(yǎng)科統(tǒng)一提供。兩組均治療7 d。A組共計注射785例次,B組共計注射775例次。

1.3 觀察指標

1.3.1 胰島皮下注射不良反應(yīng)：每次注射后均采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[5]進行評分，0分為無痛，10分為劇痛，并觀察注射部位有無出血或瘀斑，以及藥物殘留情況。對采用無針注射的患者，觀察其注射后皮膚表面有潮濕或無針注射器有積液則判定為有藥物殘留；對采用胰島素筆注射的患者，觀察其注射后針尖有胰島素溢出則判定為有藥物殘留[6]。低血糖判斷標準[3]:任意時間血糖≤3.9 mmol/L。

1.3.2 血液學指標：治療前及治療第7天分別收集晨起空腹外周靜脈血6 mL檢測空腹血糖、果糖胺、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、C肽和HbA1c水平；治療第7天時進行OGTT，分別于空腹及服糖水(75 g無水葡萄糖+250 mL水)后30 min、60 min、90 min和120 min采集靜脈血5 mL測定血糖、胰島素和C肽。其中空腹血糖及OGTT各時段血糖采用己糖激酶法(試劑批號：43076001)測定，果糖胺采用比色法(試劑批號：38579301)檢測，儀器均為全自動生化分析儀Cobas c702。HbA1c采用硼酸鹽高效液相層析法檢測，試劑盒由三一生物科技有限公司提供(批號：10221)。FINS及OGTT各時段胰島素和C肽采用直接化學發(fā)光法檢測，儀器為全自動免疫分析儀ADVIA Centaur XP，試劑盒由美國西門子醫(yī)學診斷股份有限公司提供(批號：56480241、71781161)。指尖血糖統(tǒng)一采用拜耳血糖儀檢測。血糖、胰島素和C肽對應(yīng)的曲線下面積(area under the curve，AUC)，根據(jù)近似梯形面積公式計算，AUC=[(空腹值+服糖后120 min值)/2+服糖后60 min值][7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(Q1，Q3)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者安全性的比較 A組每次皮下注射胰島素后VAS評分、殘留藥物發(fā)生率、低血糖發(fā)生率低于B組，而紅點發(fā)生率高于B組(均P<0.05)；兩組患者注射部位出血或瘀斑發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分及低血糖、殘留藥物、紅點、出血或瘀斑發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者治療前后空腹血糖、FINS、C肽和果糖胺水平的比較 治療前，兩組患者空腹血糖、FINS、C肽和果糖胺水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組空腹血糖、C肽和果糖胺水平均低于治療前，F(xiàn)INS水平均高于治療前(均P<0.05)。A組空腹血糖、果糖胺和C肽水平低于B組，F(xiàn)INS水平高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后空腹血糖、FINS、C肽和果糖胺的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療第7天時OGTT各時點血糖、胰島素和C肽水平的比較 A組OGTT試驗各時點血糖及空腹、服糖水后30 min、60 min、90 min的C肽水平均低于B組，F(xiàn)INS、服糖水后30 min、60 min、90 min的胰島素水平均高于B組，而服糖水后120 min胰島素低于B組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者治療第7天時OGTT血糖、胰島素和C肽所對應(yīng)AUC及第6、7天胰島素用量的比較 A組血糖、C肽的AUC小于B組(均P<0.05)，胰島素的AUC大于B組(P<0.05)；而兩組第6、7天胰島素用量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療第7天時OGTT血糖、胰島素、C肽 AUC及第6、7天胰島素用量的比較(x±s)

3 討 論

胰島素注射治療是糖尿病患者控制血糖水平的主要方法之一，目前，我國約有4 000萬糖尿病患者需長期皮下注射胰島素，每天注射1次或多次[8]。傳統(tǒng)的胰島素注射裝置包括注射器和針頭，該注射方式會使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，且有發(fā)生斷針、注射到肌肉等風險[9]，并增加低血糖發(fā)生風險[10]。無針注射器是利用高壓氣流噴射原理，以噴霧的形式將胰島素通過注射器的微孔快速注入皮下，無需針頭，可消除注射時的疼痛和恐懼感，且不會注射到肌肉，還可降低低血糖發(fā)生風險?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南(2016年版)》推薦將無針注射器用于糖尿病患者的胰島素治療[10]。本研究對比初診T2DM患者短期強化治療時采用無針注射器和胰島素筆皮下注射胰島素對血糖控制效果的影響。

有研究發(fā)現(xiàn)，無針注射胰島素單次劑量≥20 U時，注射痛感增強[11]，因此本研究對A組患者單次注射胰島素量≥20 U時，分兩次注射，以減輕疼痛和減少藥物殘留，改善注射的舒適度并增強療效。結(jié)果顯示，A組注射時疼痛評分及低血糖、殘留藥物發(fā)生率均低于B組，紅點發(fā)生率則高于B組(均P<0.05)，與文獻[6]報告的結(jié)果相似；兩組均出現(xiàn)局部出血或瘀斑，但發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。無針注射出現(xiàn)局部紅點或瘀血，與注射藥液高速、高壓沖擊或碰到皮膚微血管及注射技術(shù)有關(guān)，但一般2～3 d后消退，不影響胰島素皮下彌散與吸收[6]，提示無針注射安全性良好。

根據(jù)健康成人糖負荷后內(nèi)源性胰島素分泌特點，口服75 g無水葡萄糖后30 min血漿胰島素達高峰，之后隨血糖下降而降低[12]。皮下注射胰島素后，血清胰島素AUC可評價其生物利用度，數(shù)值越大，說明胰島素的吸收越快、越好[13]。本研究中A組胰島素的AUC大于B組，可能與無針注射器通過皮下高速噴射胰島素后，藥物在皮下分布廣、擴散快，有利于胰島素更快、更完全地吸收人血，從而能有效提高其生物利用度有關(guān)[10]。血糖AUC是反映血糖水平的另一個指標，相較于單點血糖，其更能體現(xiàn)血糖的變化趨勢和時間累積效應(yīng)[7]，并能全面反映某一時間段內(nèi)餐前、餐后血糖控制的總體水平。有研究顯示，無針彌散注射后血清胰島素達峰值時間快于胰島素筆注射，并能更好地控制患者餐后血糖[14]。本研究結(jié)果顯示，在治療第7天時，A組服糖水后30 min血清胰島素達峰值，隨后逐漸下降，且除服糖水后120 min外，各時點血清胰島素水平及胰島素AUC均高于B組，而OGTT試驗各時點血糖、血糖AUC均低于B組，且治療7 d后，A組靜脈血空腹血糖和C肽水平低于B組，F(xiàn)INS水平高于B組(均P<0.05)，與相關(guān)研究[13,15-18]結(jié)果相似。說明INJEX30無針皮下注射胰島素，能更有效地改善胰島素藥代動力學指標[19]，作用更接近胰島素的生理性分泌，從而更好地控制血糖。

果糖胺是血糖與白蛋白以非酶促反應(yīng)產(chǎn)生的衍生物，是評價糖尿病患者近1～3周平均血糖水平的理想指標[19]。本研究中，強化治療7 d后A組的果糖胺水平低于B組，進一步說明無針注射較胰島素筆注射胰島素能更持續(xù)地控制血糖。本研究結(jié)果顯示，OGTT中，A組各時點C肽水平和C肽的AUC均低于B組，提示新診斷T2DM患者胰島素短期強化治療時采用INJEX30無針注射可進一步減輕血糖對胰島B細胞功能的影響，更好地保護其殘存功能。原因可能是INJEX30無針皮下注射胰島素可促進胰島素在皮下吸收，使血清胰島素水平快速升高，并減少對胰島B細胞基礎(chǔ)和總體胰島素分泌的刺激[13]，從而降低各時點血清C肽水平及C肽AUC，升高血清胰島素水平。

綜上所述，與采用胰島素筆相比，初診T2DM患者采用INJEX30無針注射器皮下注射胰島素可以減輕注射痛感，提高血清胰島素水平，更有效地控制血糖，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，觀察時間短，相關(guān)研究結(jié)果還有待進一步研究驗證。