肌內(nèi)效貼對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者步行能力短期臨床療效

施伯瀚，黃春萌，朱 燕，陳 柱，厲坤鵬，羅 云，肖忠新，唐燕甫，徐 倩，徐 燕

(上海市第二康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200431)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是常見的以關(guān)節(jié)軟骨破壞為特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其好發(fā)于中老年人群，臨床主要特征為疼痛、腫脹、功能活動(dòng)受限，從而影響坐站轉(zhuǎn)移、下蹲、步行等活動(dòng)能力下降、重則殘疾，以致運(yùn)動(dòng)恐懼，成為中老年人步行困難的主要原因之一，同時(shí)研究認(rèn)為股四頭肌的肌力減弱與KOA患者膝關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)，所引發(fā)的膝周肌肉疼痛和力量喪失對日常生活中遇到的各種生理和心理成分產(chǎn)生重大的負(fù)面影響[1-2]。KOA的治療目標(biāo)以緩解相關(guān)癥狀、改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，防止殘疾，目前干預(yù)措施以適當(dāng)休息、健康教育、理療、功能鍛煉、針灸及水療等非手術(shù)治療為主[3]。本研究應(yīng)用肌內(nèi)效貼(Kinesio taping，KT)干預(yù)，該技術(shù)用于預(yù)防或治療運(yùn)動(dòng)損傷及改善患者本體感覺障礙相關(guān)各種肌肉骨骼疾患，如髕股關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊綜合征等，主要以提高關(guān)節(jié)周圍肌肉的有效收縮達(dá)到減輕疼痛；限定不良關(guān)節(jié)活動(dòng)，刺激肌肉本體感受等生物力學(xué)效用，糾正異常生物力線，提高運(yùn)動(dòng)功能；促進(jìn)淋巴及組織液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)腫脹等[3-4]，作為一種近些年逐漸被關(guān)注及研究的康復(fù)治療手段。鑒于目前治療KOA的有效方法較少，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肌內(nèi)效貼技術(shù)改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者步行能力有一定的臨床參考價(jià)值，現(xiàn)將初步臨床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年10月至2019年10月我院門診與住院部收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者42例。全部患者均符合“骨性關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)”中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行完全隨機(jī)分配，分為2組各21例，治療組(A組)，男8例，女13例，年齡(62.48±6.65)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：(24.91±2.69) kg/m2；假貼扎組(B組)，男7例，女14例；年齡(62.05±6.61)歲，BMI：(24.86±2.76) kg/m2；兩組患者性別、年齡、BMI的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥50歲，自愿同意簽署知情同意書；②僅單側(cè)膝患病；③入選前1周內(nèi)未使用相關(guān)治療藥物或其他治療手段者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①在本治療方案期間接受其他治療方法或中斷者；②臨床癥狀、體征較重、反復(fù)發(fā)作、影像學(xué)表現(xiàn)為顯著關(guān)節(jié)間隙變窄或關(guān)節(jié)畸形，需采用手術(shù)干預(yù)治療者；③骨關(guān)節(jié)炎以外的其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)病如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、結(jié)核、外傷等；④嚴(yán)重心肺功能衰竭、惡性腫瘤等生命體征不穩(wěn)定者及精神障礙者；⑤近3個(gè)月內(nèi)，患膝存在有創(chuàng)操作(穿刺、抽液等)史。

1.4治療方法 對所有患者進(jìn)行安全健康宣教，建議調(diào)整日常生活活動(dòng)(避免跑、跳、蹲；將步行距離限制在無痛范圍內(nèi)等)以獲得相對休息，防止受影響的膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步負(fù)重；所有患者均由同一熟練掌握肌內(nèi)效貼技術(shù)的康復(fù)治療師進(jìn)行貼扎操作。A組：肌內(nèi)效貼組：使用中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的(寬5 cm)通用型肌內(nèi)效貼進(jìn)行治療性貼敷，具體操作方法[6]:①將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲至最大位置，采用兩條爪型貼布，將肌內(nèi)效貼裁剪為多爪形的貼布(爪形貼扎法)的“錨”分別固定于大腿前面(股骨內(nèi)、外側(cè)髁上方)，以自然拉力向遠(yuǎn)端延展的多條“尾” 貼扎包繞于膝周。②患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，采用Y形貼布，將錨固定于股直肌上部，以自然拉力向下延展，從髕骨內(nèi)外側(cè)緣包繞髕骨。患者連續(xù)3天接受以上貼扎。B組(假貼扎組):使用中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的(寬5 cm)無彈性固定貼布(肉色)進(jìn)行假貼敷，具體貼扎方式、療程與肌內(nèi)效貼扎組相同。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效采用盲法由同一醫(yī)師分別于入選時(shí)、治療后第3天、第7天對兩組患者進(jìn)行疼痛、步行能力、膝關(guān)節(jié)伸肌(股四頭肌)力量評估。

1.5.1評定膝關(guān)節(jié)疼痛 采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，按照患者自覺疼痛程度，于0～10分打分，分值越高表示疼痛程度嚴(yán)重。在本次研究中，分別評估靜息時(shí)(步行前站立時(shí))和步行時(shí)兩種狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)疼痛情況[7]。

1.5.2步行能力評定[8]①10 m 步行速度測試 (10-meter walking test, 10-MWT)：于治療室的一條10 m長的步道上測試，患者以自然舒適盡可能快的步行方式進(jìn)行測試3次，記錄患者通過步道的時(shí)間，以秒方式來描述步行評測值, 精確到0.1 s，取3次步行速度測試的最快值作為患者的測試結(jié)果。②站起-行走計(jì)時(shí)測試(Timed “Up & Go” Test, TUG)：為定量評估步行功能的一種方法。評定時(shí)患者靠坐在座高約45 cm，扶手高約20 cm的靠背椅上，雙手放于扶手。在離座椅3 m遠(yuǎn)的地面上劃一條可辨認(rèn)的粗線或放一個(gè)明顯的物品作為標(biāo)記。患者得到“開始”指令后，立即從靠椅上站起，以平時(shí)正常步行步態(tài)，向前走至標(biāo)記物后折返并重新靠坐椅子上，為保證患者安全，整個(gè)測試過程由一人看護(hù)不能有軀體的幫助。評定者記錄患者所用的時(shí)間(以秒為單位)以及是否使用助行具、手杖等輔具情況。為患者充分理解測試過程，允許患者在陪同下練習(xí)1～2次，然后完成3次，取其最好的成績。

1.5.3膝關(guān)節(jié)伸肌(股四頭肌)力量評定 膝伸展峰力矩(peak torque, PT)的測定，使用ISOMED-2000等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)向心收縮伸肌力量(股四頭肌)進(jìn)行評定，首先將椅背傾斜角調(diào)整為75°，座墊仰角1檔，機(jī)頭0°，選用3#適配器，受試者坐直，髖關(guān)節(jié)在椅子上呈90°彎曲，用綁帶固定其患側(cè)大腿及骨盆、軀干以防止軀干代償，膝關(guān)節(jié)股骨外上髁對齊動(dòng)力頭軸心。選擇模式：角速度選慢速60°/s，測試模式選擇膝關(guān)節(jié)等速、向心、屈曲/伸展。測試前告知并鼓勵(lì)患者盡全力做膝關(guān)節(jié)的屈伸，執(zhí)行5次循環(huán)的熱身訓(xùn)練之后即開始進(jìn)行10次屈伸測試，測試并記錄患側(cè)伸膝的最大峰力矩，根據(jù)患者10次循環(huán)的訓(xùn)練結(jié)果，計(jì)算平均值(如期間有某次屈伸活動(dòng)曲線嚴(yán)重偏離其他曲線，應(yīng)將其剔除)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 兩組患者基線治療前入選時(shí), VAS評分、10 m步行速度測試，站起-行走計(jì)時(shí)測試、膝關(guān)節(jié)伸展向心收縮峰力矩PT值的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對兩組患者進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果表明兩組患者在VAS評分(步行)、10 m步行速度測試，站起-行走計(jì)時(shí)測試方面評分均有顯著降低, 膝關(guān)節(jié)伸展向心收縮峰力矩值有顯著升高，且肌內(nèi)效貼組改善地更多, 與安慰劑組評分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，4項(xiàng)指標(biāo)兩組患者組間、不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，同一階段VAS評分(步行)高于在靜息狀態(tài)下評分，且肌內(nèi)效貼組治療后VAS評分(步行)較治療前有明顯改善，而VAS評分(靜息)治療7天后較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2臨床不良反應(yīng) 所有患者無中途退出及失訪者；使用肌內(nèi)效貼所有病例中觀察到1例可疑過敏，貼扎處稍癢，但未見明顯紅腫、皮疹等，經(jīng)對癥治療后緩解，然后仍納入治療。

3 討 論

KOA已成為世界范圍內(nèi)一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，據(jù)報(bào)道65歲及以上老年人中患有KOA近35%，導(dǎo)致老年人膝關(guān)節(jié)步行障礙及殘疾，目前推薦保守治療(如自我健康管理項(xiàng)目、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、減肥、全身振動(dòng)和神經(jīng)肌肉教育等)作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要臨床指南，這些治療的旨在減輕疼痛，延遲并發(fā)癥，防止疾病的進(jìn)展，而KT作為安全、非侵入性的干預(yù)措施, 逐漸得到體育界及康復(fù)醫(yī)學(xué)的肯定與關(guān)注，目前對于肌內(nèi)效貼“短期”內(nèi)療效(即時(shí)療效)的相關(guān)臨床研究居多，在緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的癥狀療效方面取得滿意結(jié)果[8-9]。而本次研究中對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者予以肌內(nèi)效貼短期干預(yù)，進(jìn)行疼痛、步行相關(guān)測試、股四頭肌力量的療效評估旨在觀察對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的步行能力的影響，結(jié)果提示KT臨床治療中發(fā)揮積極的療效，通過各組視覺模擬疼痛評分、10 m步行速度測定、站起-行走計(jì)時(shí)測試、伸膝的峰力矩比較，肌內(nèi)效貼治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于安慰劑假貼扎組(P<0.05)，但安慰劑組的受試者沒有觀察到差異，且在患者治療的依從性及安全性方面具有一定的優(yōu)勢。

本研究顯示，功能活動(dòng)行走過程中疼痛VAS評分高于在靜息狀態(tài)下(被稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛)，肌內(nèi)效貼對靜息站立時(shí)疼痛的影響并沒有顯示出改善，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)行走過程中可減輕疼痛，有關(guān)研究證明這可能因?yàn)椴叫袝r(shí)反復(fù)活動(dòng)引起的關(guān)節(jié)應(yīng)力增加、關(guān)節(jié)間隙變窄、炎癥介質(zhì)濃度增加以及股四頭肌無力等所致[10-12]。此外，國內(nèi)外已普遍運(yùn)用等速肌力測試儀研究膝骨關(guān)節(jié)炎中股四頭肌與腘繩肌肌力特征，其中等速測試的峰力矩能直觀、有效地評估受測肌群的肌肉收縮能力，可作為在肌肉損傷后康復(fù)療效的高質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)目前大部分相關(guān)研究認(rèn)為KOA的功能障礙與關(guān)節(jié)本體感覺減退、膝關(guān)節(jié)伸膝肌群力量薄弱(股四頭肌肌力減弱)密切相關(guān)，促使膝關(guān)節(jié)屈伸力量失衡，以致膝周韌帶、肌腱強(qiáng)度下降、肌肉萎縮等變化，故本研究僅選定患側(cè)伸膝肌群(股四頭肌力)作等速肌力測定評估對象，在本研究中治療組中除應(yīng)用KT后的疼痛明顯改善外，股四頭肌力量恢復(fù)改善具有顯著性，并提高了患者步行速度，減少了進(jìn)行10 m步行測試、站起-行走計(jì)時(shí)測試所需的時(shí)間，而膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能以及疼痛的改善與股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)有直接關(guān)系[13-15]。

肌內(nèi)效貼(Kinesio Taping, KT) 為日本Kenzo Kase博士首創(chuàng)的貼扎技術(shù)，由熟悉解剖及運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)的操作者進(jìn)行針對性軟組織貼扎, 在國內(nèi)外的臨床應(yīng)用及研究中，KT在緩解疼痛、減少腫脹、增加骨關(guān)節(jié)周圍肌肉力量等方面體現(xiàn)出肯定的療效[3，7，16]。本研究中肌內(nèi)效貼組治療后的疼痛程度、步行能力、以及患側(cè)伸膝肌力較治療前相比，VAS、10 m步行速度測定、站起-行走計(jì)時(shí)測試、伸膝的峰力矩的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以及治療組優(yōu)于安慰劑假貼扎組，肌內(nèi)效貼能短期內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者步行能力以及所引起的疼痛、提高膝關(guān)節(jié)伸肌力量的機(jī)制可能為:在膝周使用”爪形”貼扎處理，在不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況下產(chǎn)生持續(xù)性回縮力及在皮膚表面局部產(chǎn)生特異性 “皺褶”形變，期間適度增加皮膚與肌肉間隙，促進(jìn)深層淋巴及血液循環(huán)[17-18]，且“皺褶”可促進(jìn)筋膜間組織液流動(dòng)，加強(qiáng)軟組織滑動(dòng)，進(jìn)而提高患肢運(yùn)動(dòng)功能[19]；同時(shí)促進(jìn)疼痛處的淋巴組織液循環(huán)，疼痛相關(guān)生物遞質(zhì)的堆積隨之減少，并且通過刺激關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱和皮膚的低閾值皮膚機(jī)械感受器，激活大直徑觸覺傳入神經(jīng)纖維(即A-β纖維)，其傳導(dǎo)速度大于小直徑疼覺傳入纖維(即C型和A-γ纖維)，通過觸覺傳入神經(jīng)纖維的感覺輸入增加，抑制疼痛感知的感覺輸入，達(dá)到止痛效果[20-21]；另外，適合的貼扎(Y形貼布)作為引導(dǎo)筋膜，持續(xù)產(chǎn)生改善肌肉收縮功能或減輕肌肉緊張、疲勞的作用，由于膠帶的彈性及其在特定受拉狀態(tài)下的應(yīng)用，改善運(yùn)動(dòng)模式，限定不良關(guān)節(jié)活動(dòng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)姿勢控制能力，本研究中提高膝關(guān)節(jié)伸肌(股四頭肌等)有效收縮，恢復(fù)其對位力學(xué)關(guān)系及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而減少運(yùn)動(dòng)恐懼(膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛強(qiáng)度)，緩解KOA患者關(guān)節(jié)痛，提高膝周肌群力量及本體感覺，從而改善患者步行能力等日常生活能力，本研究中KOA患者步行能力相關(guān)評定指標(biāo)的改善體現(xiàn)了肌內(nèi)效貼在KOA患者中的“短期”內(nèi)療效，而與慢性KOA相比，KT可能對急性KOA患者的影響更大、更為適用見效[22-23]。

本觀察結(jié)果提示，KT應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者獲得短期內(nèi)滿意的治療效果，有效改善伸膝肌力，緩解骨性關(guān)節(jié)炎造成的膝關(guān)節(jié)癥狀，減輕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，提高步行能力，促進(jìn)KOA康復(fù)，且耐受性好，不良反應(yīng)少，臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中值得推薦。但膠帶的使用類型、膠帶厚度、定位、使用時(shí)間等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，以及在膝關(guān)節(jié)區(qū)使用肌內(nèi)效貼進(jìn)行不同程度刺激強(qiáng)度與其運(yùn)動(dòng)功能及步速方面改善有效性的關(guān)系、KT的持續(xù)效應(yīng)有待進(jìn)一步探究，且本次研究觀察的樣本量偏小，研究時(shí)間較短，以期大樣本、長期療效的研究。