經(jīng)鼻高流量吸氧和經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣呼吸機在輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥中運用的對比

蘇建 倪吉祥 王迎難

三峽大學人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科443000

COPD 主要是由于患者氣道結構發(fā)生較為明顯的異常改變而導致的,其臨床主要有肺泡有效通氣量減少、功能殘氣量增加、氣管壁結構發(fā)生破壞、氣道阻力增加[1]。發(fā)生感染會使COPD 患者的病情加重,嚴重患者會發(fā)生急性呼吸衰竭,因此臨床在對COPD 患者進行治療時,主要目的就是確保其呼吸通暢,目前臨床上主要采用無創(chuàng)正壓通氣和單純氧療2種方法,且已經(jīng)在臨床上得到使用,同時具有一定的效果。但隨著相關研究的增多,有學者發(fā)現(xiàn)對COPD 患者使用面罩吸氧或經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣治療時,其氧療效果不是很理想[2],越來越多的患者反映創(chuàng)呼吸機舒適感較差,因此導致患者的治療依從性大大降低[3]。近年來經(jīng)鼻高流量吸氧在臨床上的應用逐漸增多,對于各種原因引起的呼吸衰竭均可使用,同時省去了對患者實施氣管插管的步驟。宜昌市第一人民醫(yī)院對COPD 患者實施經(jīng)鼻高流量吸氧取得了十分顯著的效果,現(xiàn)將詳細內(nèi)容進行如下總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年1月宜昌市第一人民醫(yī)院收治的輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者46例進行回顧性研究,采用隨機數(shù)字分配的方法分為對照組和研究組,各23例。對照組男11例,女12例;年齡(67.2±3.4)歲,年齡范圍為45～80歲;體質量 (73.6±4.3)kg;7例患者同時合并高血壓,6 例患者合并糖尿病;心功能等級：12例Ⅰ級,6例Ⅱ級,3例Ⅲ級,2例Ⅳ級。研究組男12例,女11例;年齡(68.0±3.3)歲,年齡范圍為45～80歲;體質量(72.8±5.0)kg;8例患者同時合并高血壓,7 例患者合并糖尿病;心功能等級：11例Ⅰ級,7例Ⅱ級,2例Ⅲ級,3 例Ⅳ級。納入標準： (1)年齡范圍為45～80 歲; (2)依據(jù)紐約心功能分級標準(NYHA)[4],臨床診斷為輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥。輕中度COPD：一期輕度(一般不影響生活與工作);二期中度(發(fā)病患者應休息治療,可做輕體力家務,病癥反應較強)。中度低氧血癥是指血液中含氧不足,Pa O2低于同齡人的正常下限[Pa O2<83 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),主要表現(xiàn)為Pa O2與Sa O2下降;(3)無支氣管哮喘疾病;(4)患者臨床資料齊全。排除標準：(1)合并腎臟或其他嚴重疾病;(2)肺部疾病手術史;(3)感染性疾病;(4)入住ICU 3 d內(nèi)死亡;(5)患者或家屬拒絕參與此次研究及中途退出者[5]?；颊邔Υ舜窝芯烤榍彝?臨床一般資料具有可比性(P值均>0.05)。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法 對照組患者采用無創(chuàng)呼吸機 (武漢中科新松科技有限公司)進行治療,具體方法如下。(1)為患者佩戴口鼻面罩或鼻罩(北京瑞仁康科技有限公司),對壓力進行調(diào)節(jié)。采用無創(chuàng)通氣口鼻面罩固定帶控制患者的張口呼吸等所產(chǎn)生的漏氣。(2)選擇同步間隙指令通氣加壓力支持通氣模式,每分鐘間隙指令通氣頻率為5 次,每天給予2 次8～12 c m H2O (1 c m H2O=0.098 k Pa)的壓力支持,每次持續(xù)時間為60 min。(3)最初為8 c mH2O,30 min后在此基礎上增加2 c m H2O,以后每間隔30 min 增加1 次,確?；颊叩暮粑l率10～20次/min,吸入氧氣濃度為40%～80%[6]。

研究組患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧 (新西蘭Fisher-Payke公司AIRVO-H HFNC)進行治療,具體方法如下：在對患者進行治療時,均要使用該吸氧機專用的鼻導管和呼吸機管路,將溫度設置為37 ℃,根據(jù)患者的氧合和呼吸功能情況對參數(shù)進行調(diào)節(jié),吸入氣中的氧濃度分數(shù)為30%～100%,每分鐘流量為40～60 L[7]。

對2組患者治療期間的臨床癥狀和生命體征進行密切監(jiān)護,若出現(xiàn)異常情況應立即通知相關醫(yī)師進行有效處理。2組患者均給予28 d治療,每治療7 d對患者進行采樣,若患者血清炎癥因子水平較高,則需要給予阿奇霉素等常規(guī)藥物進行治療。

1.3 觀察指標 (1)2組患者的臨床療效比較。顯效：患者的臨床癥狀明顯改善,Pa O2增加至0 mm Hg以上,PaCO2降低20 mm Hg 以上;有效：患者臨床癥狀有所緩解,Pa O2增加至60 mm Hg以上,Pa CO2降低5～20 mm Hg之間;無效：治療后患者的臨床癥狀與治療前相比無明顯差異,甚至更為嚴重,Pa O2增加至60 mmHg以上,Pa CO2降低程度<5 mm Hg[8]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。 (2)2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,包括鼻腔干燥、鼻出血、鼻腔氣流過大等。(3)2組撤機時、撤機1 h、撤機5 h,撤機10 h的血氣情況比較。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以例數(shù) (%)表示,采用χ2檢驗進行比較;計量資料以±s表示,采用t檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療效果 對照組患者的臨床有效率低于研究組(χ2=4.935,P<0.05),見表1。

表1 2組輕中度COPD 合并輕中度低氧血壓患者臨床治療效果對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組患者治療期間有1例鼻腔干燥,2例鼻出血,1例鼻腔氣流過大;對照組患者有2例鼻腔干燥,4例鼻出血,3例鼻腔氣流過大,研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.359,P=0.04)。

2.3 血氣情況對比 研究組患者撤機時、撤機1 h的p H 值優(yōu)于對照組 (P值均<0.05),研究組撤機1 h、撤機5 h的Pa O2、Pa CO2水平均優(yōu)于對照組(P值均<0.05),見表2。

3 討論

由于輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者肺部感染情況較為嚴重,導致急性呼吸衰竭的發(fā)生。其中還有一些患者要進行氣管插管,實施有創(chuàng)呼吸[9]。輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者往往肺部功能較差,因此在拔管后常要給患者采用無創(chuàng)呼吸機進行序貫輔助呼吸。目前,臨床上無創(chuàng)呼吸機主要采用雙水平氣道正壓通氣的模式,相關研究結果顯示,該呼吸技術可使患者肺泡內(nèi)的壓力顯著上升,同時可對氣體彌散距離和毛細血管滲出明顯降低,進而將氧合進行改善,還可使呼吸做功降低,為避免肺泡塌陷還可提供一定的呼氣末正壓[10]。

雖然,目前臨床上主要還是采用無創(chuàng)呼吸機進行治療,該方法在序貫呼吸治療中發(fā)揮著十分理想的效果。但隨著廣泛的推廣和應用,該治療方法中存在的一些缺陷也逐漸被發(fā)現(xiàn),部分患者對無創(chuàng)呼吸機較排斥。由于該治療方法會對患者的面部產(chǎn)生高速氣流沖擊,導致患者難以接受,從而降低治療依從性。且呼吸機需要長期使用會給患者的面部造成壓瘡,使無創(chuàng)呼吸機在臨床上的使用率降低。而這也是造成患者需要再次實施插管的重要因素。

經(jīng)鼻高流量吸氧屬于高流量吸氧裝置的一種,最高每分鐘可提供60 L 的流量,而吸入氧濃度可達100%,同時這兩者之間并未出現(xiàn)任何沖突。該設備還可針對患者的不同身體和特征進行合理的調(diào)整。除此之外,其還具有加濕、加溫的效果。經(jīng)鼻高流量吸氧在以往臨床上主要用來治療新生兒和嬰幼兒出現(xiàn)的急性呼吸衰竭等一系列疾病。近年來大量文獻結果顯示,實施外科手術拔出氣管插管后,OSAHS以及重癥感染相關呼吸衰竭等疾病的成年患者給予該方法進行序貫氧治療效果十分顯著[11]。本研究結果顯示,對照組患者的臨床有效率低于研究組(P<0.05),與相關文獻結果相一致[12]。

針對由肺部感染引起的患者呼吸衰竭,與普通面罩吸氧相比,經(jīng)鼻高流量吸氧可對患者口腔黏膜干燥和喘憋等癥狀進行有效緩解,且舒適性較高,從而顯著提高患者的治療依從性,對患者預后效果有明顯改善。分析其主要是由于經(jīng)鼻高流量吸氧與吸入氧的流量和濃度有關,若想滿足患者對氧氣的需求就要對其提供充足的吸入氧濃度。同時經(jīng)鼻高流量吸氧還可將CO2有效排出,這在大量相關研究中均有報道[13-14]。輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧的血流動力學指標波動較緩,而采用普通面罩吸氧患者的血流動力學波動起伏較大。經(jīng)鼻高流量吸氧對患者的血流動力學也有一定的影響。與無創(chuàng)呼吸治療相比,經(jīng)鼻高流量吸氧對患者的呼吸頻率和心率造成的波動較輕,其原因主要包括兩個方面：(1)氧氣的充足使患者缺氧的癥狀得到緩解;(2)經(jīng)鼻高流量吸氧舒適性更好,可增加患者在治療期間的舒適感,顯著減少焦躁等不良情緒,有效緩解對患者血流動力學的影響。因此也使得近期和遠期預后效果得到改善。相關文獻結果顯示,經(jīng)鼻高流量吸氧在治療輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者中可明顯改善預后效果[15]。此次研究結果顯示,研究組患者的預后效果顯著優(yōu)于對照組。根據(jù)相關文獻報道,合并輕中度低氧血癥的ICU 患者在拔管后采用經(jīng)鼻高流量吸氧,其氧合狀況的改善程度顯著優(yōu)于使用無創(chuàng)呼吸機[16]。同時還有研究指出,對患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧可降低插管率,縮短插管時間,與此次的研究結果不謀而合[17]。

表2 2組輕中度COPD 合并輕中度低氧血壓患者血氣情況對比 (±s)

表2 2組輕中度COPD 合并輕中度低氧血壓患者血氣情況對比 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 k Pa

組別 例數(shù) 撤機時撤機1 h p H 值 Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mm Hg)p H 值 Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mm Hg)對照組 23 7.43±0.04 85.6±6.7 36.4±4.6 7.31±0.05 87.8±6.6 38.3±5.0研究組 23 7.99±0.06 88.3±4.4 41.5±5.2 7.42±0.05 92.1±5.6 35.4±4.4 t值 2.660 1.615 3.523 7.461 2.383 2.088 P 值 0.011 0.003 0.001 0.001 0.022 0.043組別 例數(shù) 撤機5 h p H 值 Pa O2（mmHg） PaCO2（mmHg）撤機10 h p H 值 Pa O2（mmHg） PaCO2（mmHg）對照組 23 7.35±0.05 83.5±6.1 39.3±4.0 7.36±0.06 80.6±7.1 32.5±4.1研究組 23 8.96±0.09 93.6±6.6 33.4±3.6 7.89±0.08 91.6±7.4 38.4±6.1 t值 28.415 5.390 5.258 25.418 5.144 3.849 P 值 <0.001 0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001

在對輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者實施經(jīng)鼻高流量吸氧時需特別注意以下幾個方面：(1)經(jīng)鼻高流量吸氧是目前臨床上進行呼吸治療的新型設備。醫(yī)護人員應用前需進行理論培訓與考核,要求醫(yī)護人員對該設備的處理、操作流程和觀察要點等方面進行熟練掌握。該過程必須在廠家工程師主導下進行,待考核成績合格后方可持證上崗。(2)為了對院內(nèi)感染進行有效控制,應對儀器設備進行滅菌消毒等相關處理。其中呼吸管路和鼻導管屬于一次性設備,在使用后要作為醫(yī)療垃圾及時處理。使用75%的乙醇對設備表面進行擦拭,內(nèi)部需進行高溫或毛刷等進行消毒,每3個月更換1次濾網(wǎng)。(3)將滅菌注射用水作為該設備的濕化液,注水時需在密封狀態(tài)下進行,若發(fā)現(xiàn)冷凝水要立即清除,避免發(fā)生倒流。(4)患者在使用時要密切關注患者的癥狀、體征及舒適度,根據(jù)患者的情況對氧濃度吸入和流量進行調(diào)整,若發(fā)生異常應及時告知相關醫(yī)師實施有效處理。

此次研究選擇的輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者較少,得到的結果可能存在一定的局限性,在今后的研究中將不斷進行深入研究,以便驗證此次研究結果的準確性。

綜上所述,對輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者實施經(jīng)鼻高流量吸氧進行治療,臨床效果較為顯著,預后效果理想,值得在臨床上推廣應用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突