南京市一起涉及嬰兒新型冠狀病毒感染的家庭聚集性傳播報告

方剛 黃莉莉 張浩 杭天星 胡春梅

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院結(jié)核科210036

1937年,冠狀病毒首次從一種鳥類傳染性支氣管炎病毒中分離出來[1]。人類冠狀病毒在20世紀(jì)60年代首次在普通感冒患者的鼻子中發(fā)現(xiàn)[2]。自2002年以來,高致病性的嚴重急性呼吸綜合征病毒 (severe acute respiratory syndro me coronavir us,SARS-Co V)以及中東呼吸綜合征冠狀病毒曾在人類社會引起大流行[3-4],病死率分別達9.6%[5]、34.4%[6]。

2019年底在中國武漢陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎,對從患者呼吸道分離出的病原體進行基因測序發(fā)現(xiàn)了第七種人冠狀病毒——嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (severe acute respiratory syndro me coronavirus 2,SARS-Co V-2)。截至2020年9 月9 日,中國境內(nèi)已有累計確診病例90 595例,死亡4 740例,病死率約5.2%;境外輸入確診病例2 604例,無死亡病例[7]。江蘇省南京市2019年1月23日確診的第1例新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)病例為武漢輸入性病例。截至2020年9月9日,南京市共確診107例,包括境外輸入14例,本地確診93例,無死亡病例[8]。本地病例中約70%為家庭聚集性傳播,與各地報道相仿[9-10]。本文報道包括1例嬰兒感染的家庭聚集性傳播案例,回顧性總結(jié)該病的流行病學(xué)、臨床、實驗室、放射學(xué)和微生物學(xué)特征,以期更多了解江蘇省南京市COVID-19病例發(fā)病特點、臨床表現(xiàn),方便臨床更好地預(yù)防和治療。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1 流行病學(xué)資料

南京市第二醫(yī)院湯山分院 (南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)是江蘇省南京市唯一一家COVID-19定點收治醫(yī)院。2020年2月6日、2月8日相繼由急診120轉(zhuǎn)送來同一家庭的4例患者,其中患者1是奶奶,患者2是患者1的兒子,患者3是患者1的兒媳,患者4是患者2和患者3的兒子。1月22日4人從南京自駕回淮安市淮安縣,當(dāng)日晚間及1月27日與患者A 一家聚餐?；颊逜 在1月21日公司聚餐時與領(lǐng)導(dǎo)接觸,其領(lǐng)導(dǎo)曾與武漢回鄉(xiāng)人員密切接觸。2020年1月,湖北武漢市為COVID-19 疫情高風(fēng)險地區(qū),但患者A 自始至終無任何不適癥狀,也沒有明確流行病學(xué)接觸史,因此一家人相互之間沒有采取有效的防護和隔離。患者1于1月31日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,體溫最高37.8 ℃,2 d后繼而出現(xiàn)咳嗽并伴有肌肉酸痛、乏力,2 月5 日于外院查胸部CT 提示雙肺多發(fā)斑片影,查咽拭子SARS-Co V-2 核酸檢測陽性,確診COVID-19,2月6日住院隔離治療。在患者1出現(xiàn)癥狀的第2天 (即2月1日),患者2也出現(xiàn)了不適癥狀,首發(fā)表現(xiàn)為肌肉酸痛,3 d后出現(xiàn)發(fā)熱 (最高體溫不能回憶)伴有咳嗽咳痰、乏力、胸悶,2 月8 日咽拭子SARS-Co V-2核酸檢測陽性,確診COVID-19,隨后立即住院隔離治療。同天,其妻子 (患者3)因干咳、咽痛,同時與確診患者密切接觸住院隔離治療,隔天咽拭子SARSCo V-2核酸檢測呈陽性。夫妻兩人均無發(fā)熱?；純?(患者4)飲奶進食正常,有輕微咳嗽、流涕,無其他特異性不適表現(xiàn),2月7日鼓樓區(qū)疾控中心查咽拭子SARS-Co V-2 核酸檢測陽性,于2月8日與父母同時住院隔離。4 例患者具體的生活軌跡和發(fā)病情況見圖1。

2 臨床資料

4例患者年齡范圍為9個月至51歲;男2例,女2例,均無合并慢性病癥。4例患者從接觸傳染源到出現(xiàn)癥狀的時間為9～17 d,中位時間為12 d?；颊咧髟V癥狀依次為咳嗽 (3/4)、發(fā)熱 (2/4)、乏力 (2/4)、肌肉酸痛 (2/4)、咳痰 (2/4)、嗅覺及味覺減退 (2/4)、胸悶 (1/4)、咽痛(1/4)。2例發(fā)熱患者體溫均為低等度熱 (37.8 ℃)。4 例患者入院后完善相關(guān)的實驗室檢查,按照診療方案給予相應(yīng)治療,具體的臨床資料和輔助檢查結(jié)果見表1 和表2。所有患者入院第1天均完善胸部CT 檢查,除患者4未見明顯異常,其他3例均可見肺部病灶：患者1、2為兩肺散在分布片狀磨玻璃影,主要位于下外肺野,靠近胸膜下區(qū);患者3表現(xiàn)為左肺下葉斑片狀密度增高影,其內(nèi)見充氣支氣管,具體見圖2。

3 治療和轉(zhuǎn)歸

圖1 4例新型冠狀病毒肺炎患者入院前相關(guān)情況

圖2 4例新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT

表1 4例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料

對所有COVID-19 疑似患者常規(guī)采咽拭子 (兩根棉簽),分別送南京市疾控中心和南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心分子實驗室用RT-PCR 方法進行SARS-Co V-2核酸檢測,兩個檢測中心均陽性,再結(jié)合流行病學(xué)和臨床檢查結(jié)果確診。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會推薦的 《新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第六版)》[11],入院后患者1～3均給予α-干擾素 (500 萬U 霧化吸入,2 次/d)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg/粒,每次2?？诜?2 次/d)聯(lián)合阿比多爾(200 mg口服,3次/d)抗病毒對癥治療;患兒因年幼僅予以α-干擾素 (200萬U 霧化吸入,2次/d)、利巴韋林(0.05 g 靜脈輸注,2次/d)抗病毒對癥治療。經(jīng)治療后,所有患者原有不適癥狀改善,患者2和患者3分別在治療第6天和第12天達到出院標(biāo)準(zhǔn)出院?；颊?在接受治療第12天咽拭子SARS-Co V-2 核酸檢測轉(zhuǎn)陰,但在第21 天肛拭子SARS-Co V-2核酸檢測陽性,于3月4日復(fù)查咽拭子核酸檢測陰性,3月5日重復(fù)肛拭子核酸檢測陰性,經(jīng)專家組討論后于3月6日出院?；純?在治療后第4天咽拭子病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰,卻在第18天肛拭子檢測中再次出現(xiàn)陽性結(jié)果,繼續(xù)隔離觀察3 d后轉(zhuǎn)陰出院。

4 討論

冠狀病毒是由單一的核糖核酸構(gòu)成,這種RNA 和N蛋白共同組成病毒。由于其遺傳物質(zhì)是RNA,因此非常容易出現(xiàn)變異。日前,石正麗研究團隊在對最初5 例COVID-19患者體內(nèi)分離的SARS-Co V-2 進行基因測序發(fā)現(xiàn),SARS-Co V-2屬于SARSr-Co V,其基因序列與SARSCo V 一致性為79.5%,其進入細胞受體也為ACE2,與SARS-Co V 相 同[12-13]。但 目 前SARS-Co V-2 比SARS-Co V和中東呼吸綜合征冠狀病毒更具傳染性[14],COVID-19已納入法定傳染病乙類管理,但采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施,同時將該病納入國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病管理。初期報道病例以中老年患者為主,兒童發(fā)病較少且不易感。隨著疫情逐漸擴散,兒童發(fā)病人數(shù)逐漸增加,感染波及早產(chǎn)兒、嬰幼兒,4月份的一項系統(tǒng)回顧性研究報道了2 228例嬰幼兒SARS-Co V-2核酸檢測陽性病例[15]?！吨袊?世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎聯(lián)合考察報告》中指出：SARS-Co V-2幾乎人人易感[16]。

目前中國境內(nèi)報道最小的感染者為出生僅30 h的新生兒[17]。在本文報道的家庭聚集性病例中,我們觀察到有1例未滿1周歲的嬰兒,這是南京市所有確診病例中年紀(jì)最小的。鐘南山團隊對來自31 個省及直轄市552 家醫(yī)院的1 011例確診病例分析,其中0～14 歲兒童僅占0.9% (9/1 011)[18],中國疾病預(yù)防控制中心對2020年2月11日前確診的44 672例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),未成年人占比不到2%[19]。兒童病例少見的原因[20],一方面是由于兒童外出機會較少,不常出現(xiàn)在人群密集場所,接觸傳染源的機會相應(yīng)較小;另一方面可能由于兒童免疫系統(tǒng)尚在成熟階段,對于SARS-Co V-2并不易感[21]。

表2 4例新型冠狀病毒肺炎患者的輔助檢查結(jié)果

同時我們也觀察到本文中嬰兒癥狀較輕,與前期報道相一致[15,20],基本沒有出現(xiàn)胸悶、氣喘等嚴重癥狀,各項血液檢查未見明顯異常,睡眠、進食、精神均正常,這與文獻中報道的兒童重癥比例少相符[18,22-23]。我們分析兒童病例癥狀較輕的原因：(1)兒童病例在出現(xiàn)癥狀的病程初期便會就醫(yī),早期進行干預(yù)和治療使得兒童患者癥狀得到好轉(zhuǎn);(2)兒童病例通常出現(xiàn)在家族聚集性病例中,未見單發(fā)病例,多屬于第二代或第三代感染者,病毒在人傳人的過程中毒力可能一定程度下降[24];(3)兒童免疫功能尚未完全成熟,感染SARS-Co V-2 后的免疫反應(yīng)相對較弱,臨床表現(xiàn)癥狀輕微甚至無癥狀;(4)兒童體內(nèi)是否存在保護性抗體仍需進一步研究。因此,需要密切監(jiān)測或評估確診患者的兒童家庭成員,并報告家庭聚集情況,以確保及時診斷治療。

在冠狀病毒引起的動物感染中,感染貓的傳染性腹膜炎病毒、小鼠肝炎病毒和血凝性腦脊髓炎病毒可并發(fā)腦炎[25],病毒可通過3種途徑引起神經(jīng)損傷,直接病毒感染引起神經(jīng)炎,或是通過免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),亦或是作為全身炎癥反應(yīng)的一部分,然而目前對于冠狀病毒引起周圍神經(jīng)損傷的機制尚不明確。曾有文獻報道,SARS患者出現(xiàn)嗅覺完全喪失,但其在2年后才逐步好轉(zhuǎn)[26]。近日已有SARS-Co V-2導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的報道[27-28],而文中患者2和患者3也出現(xiàn)了以嗅覺及味覺減退為表現(xiàn)的周圍神經(jīng)損傷,短期內(nèi)癥狀已一定程度上好轉(zhuǎn),考慮可能系病毒逆行感染嗅神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)導(dǎo)致免疫反應(yīng)或病毒直接攻擊,引起急性脫髓鞘病變而造成周圍神經(jīng)損傷。在抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療后,攻擊因素減輕,周圍神經(jīng)損傷修復(fù),癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。遺憾的是,我們僅對患者2和患者3進行了頭顱CT 檢查 (無異常),沒有進行詳細的腦脊液、肌電圖、頭顱MRI等檢查以排除中樞神經(jīng)受累。因此,在COVID-19臨床救治過程中,除了關(guān)注呼吸道癥狀外,仍需積極完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查,應(yīng)對可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)并發(fā)癥,因為它有可能在今后導(dǎo)致嚴重的后遺癥及生活不便。

SARS-Co V-2病毒通過ACE2在人體內(nèi)復(fù)制[29],并通過包膜上的S蛋白與ACE2受體結(jié)合,介導(dǎo)抗病毒信號通路,最終引起免疫損傷[11],而ACE2在消化系統(tǒng)腸上皮細胞[30-31]及亞洲人群支氣管上皮細胞和肺Ⅱ型上皮細胞[29]中高表達,因此理論上,SARS-Co V-2 完全有可能在消化系統(tǒng)中復(fù)制。早在2020 年2 月1 日,我國深圳地區(qū)報道了COVID-19確診患者的糞便中檢測出SARS-Co V-2 核酸陽性,而后中國疾病預(yù)防控制中心在前期糞便樣本中檢出核酸的基礎(chǔ)上證明患者糞便中存在SARS-Co V-2 活病毒[32]。最新印發(fā)的第八版COVID-19診療方案中明確提出 “由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒,應(yīng)注意其對環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播”[33]。本文中患者1 和患者4在癥狀好轉(zhuǎn)、咽拭子核酸轉(zhuǎn)陰后數(shù)天均出現(xiàn)肛拭子核酸陽性,這需要我們引起警惕,有條件情況下應(yīng)常規(guī)肛拭子檢查,尤其要注意兒童糞便對環(huán)境可能的污染。

目前,全球的疫情防治工作非常嚴峻,各地仍需防止境外輸入性病例,不能掉以輕心。在臨床中,我們要仔細詢問流行病學(xué)史,做好疑似患者密切接觸者的篩查和隔離。因兒童患者年幼不能清楚表述不適、癥狀輕、不習(xí)慣戴口罩,容易成為移動傳染源擴散傳播。因此在關(guān)注輕癥狀感染者作為傳染源的危害的同時,也要關(guān)注兒童患者。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突