多次、多點(diǎn)活體組織檢查在腎膿腫治療中的意義附一例報(bào)告

王霄 管文瑜 王丹 杜月娟 高慶貞

271000 泰安，山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)(王霄)；250000 濟(jì)南，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科(管文瑜，王丹，杜月娟，高慶貞)

腎膿腫起病急劇，進(jìn)展迅速，往往伴隨腎功能受損，甚至是危及生命。及早獲得細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)證據(jù)對(duì)診斷和治療具有重要意義。本文報(bào)道1例因肺炎克雷伯菌血行播散導(dǎo)致的腎膿腫。結(jié)合影像學(xué)檢查，患者進(jìn)行了3次多點(diǎn)活體組織檢查；依據(jù)病灶菌量和病理變化，患者接受了16周抗菌治療，最終臨床進(jìn)展良好，具體報(bào)道如下。

病例資料

患者，女，33歲，因“發(fā)熱伴腰腹痛、腹瀉1 d”于2019年2月6日就診于濟(jì)南市中心醫(yī)院。2型糖尿病病史4年。體格檢查：神志萎靡，右腹壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)叩痛，右側(cè)明顯，其余體格檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.3%，血小板計(jì)數(shù)133×109/L，降鈣素原100 ng/mL，C反應(yīng)蛋白180 mg/L，葡萄糖32.4 mmol/L，血酮體(+)，Scr 72 μmol/L，pH值7.32，碳酸氫根8 mmol/L，血乳酸2.3 mmol/L，二氧化碳總量8.7 mmol/L。尿常規(guī)：尿酮體(3+)，尿糖(4+)，尿白細(xì)胞(+-)；CT示右腎體積增大，右腎中部見(jiàn)類(lèi)圓形略低密度灶，大小約1.1cm×1.1cm(圖1A)。初步診斷為(1)右腎膿腫；(2)2型糖尿病合并酮癥酸中毒。予以抗感染(頭孢哌酮舒巴坦每次3 g、靜脈滴注、2次/d，奧硝唑每次0.5 g、靜脈滴注、2次/d)、控制血糖、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊卟∏槌掷m(xù)進(jìn)展，第3天突發(fā)血壓、血氧飽和度下降，伴有呼吸急促及口唇紫紺，右側(cè)肺底可聞及濕性啰音。急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓27 mmHg，pH值7.42，碳酸氫根18 mmol/L，血乳酸1.6 mmol/L，二氧化碳總量18.3 mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.3%，血小板計(jì)數(shù)60×109/L，血肌酐103 μmol/L，估算內(nèi)生肌酐清除率59.4 mL/min。胸腹部CT掃描示雙肺滲出性改變并少量胸腔積液(圖2A)，右腎體積增大并且密度不均，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑片狀略低密度灶形成，原中部背側(cè)病灶范圍明顯增大，局部突出腎輪廓外，大小約5.0 cm×3.4 cm(圖1B)?？紤]患者同時(shí)合并I型呼吸衰竭、感染性休克，伴隨多器官功能受損，急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13分。遂調(diào)整抗生素(美羅培南每次1 g、靜脈滴注、3次/d，替加環(huán)素每次50 mg、靜脈滴注、2次/d)，并予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸和連續(xù)腎臟替代治療等對(duì)癥治療。第6天，患者生命體征漸平穩(wěn)，腰腹痛、腹瀉等癥狀漸改善，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，但仍有反復(fù)發(fā)熱。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，右下肺呼吸音消失，左下肺呼吸音低，兩肺均可聞及濕性啰音。感染性指標(biāo)較第3天改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.76×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，降鈣素原 26.25 ng/mL，C反應(yīng)蛋白97.7 mg/L；尿常規(guī)：尿酮體(-)，尿糖(-)，尿白細(xì)胞(-)。第7天，復(fù)查胸部CT示兩側(cè)胸腔積液較第3天增多，右側(cè)明顯，接近中量，合并兩下肺不張，右肺少許炎性變(圖2B)；腹部MRI顯示右腎體積增大，多發(fā)膿腫形成，腎周及腹部皮下軟組織可見(jiàn)滲出性改變(圖3A、圖3B)；CT示右腎上極實(shí)質(zhì)、腎周出現(xiàn)氣體積聚(圖3C)。根據(jù)病情增加抗真菌治療(氟康唑每次400 mg、靜脈滴注、1次/d)，療程為7 d。第12天，CT示肺部炎癥較第7天明顯改善(圖2C)，右腎病灶范圍未繼續(xù)進(jìn)展(圖1C)?？咕委?8 d后，患者體溫恢復(fù)正常。第21天，CT示肺部炎癥完全消散(圖2D)，但右腎膿腫消退不明顯(圖1D)。復(fù)查感染性指標(biāo)：降鈣素原0.11 ng/mL，C反應(yīng)蛋白9.62 mg/L，其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也大致恢復(fù)至正常。期間反復(fù)多次血、尿培養(yǎng)、β-D-葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))和半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)(GM試驗(yàn))結(jié)果均為陰性。

入院第29天行超聲造影檢查，右腎可見(jiàn)大小約4.6 cm×3.1 cm、4.9 cm×3.3 cm低回聲，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均質(zhì)(圖3D)。在超聲引導(dǎo)下針對(duì)背側(cè)病灶行多方向腎穿刺，多次負(fù)壓抽吸均未獲得膿液。通過(guò)經(jīng)皮腎活檢技術(shù)獲得少量病灶組織行病理學(xué)檢查，結(jié)果示急慢性炎癥，部分組織萎縮變性，可見(jiàn)滲出壞死組織。另獲取4條病灶組織分別進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均顯示為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。病菌對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦等多種抗生素均敏感。依藥敏試驗(yàn)結(jié)果將抗菌藥物降階為頭孢曲松每次3 g、靜脈滴注、1次/d。為避免出現(xiàn)多重耐藥菌感染或二重感染，2周后更換為其他敏感的抗生素(哌拉西林他唑巴坦每次4.5 g、靜脈滴注、2 次/d)。

第42天，復(fù)查腹部CT示右腎體積漸恢復(fù)正常，膿腫范圍較第28天略縮小(圖1E、1F)。第55天時(shí)針對(duì)腎臟病灶行第二次組織活檢，1/4組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種同前，藥敏改變。病理結(jié)果示間質(zhì)纖維組織增生，查見(jiàn)滲出壞死及肉芽組織。依藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物為頭孢西丁每次2 g、靜脈滴注、2 次/d，2周后換用其他敏感抗生素。同期99mTc-DTPA顯像示右腎功能重度下降(左腎GFR=73.59 mL/min、右腎GFR=19.84 mL/min)。

第83天時(shí)行第三次病灶組織活檢，4條送檢組織均未培養(yǎng)出病原菌。病理結(jié)果示送檢標(biāo)本以肉芽組織增生、瘢痕修復(fù)為主，少許為壞死物。繼續(xù)應(yīng)用4周口服抗生素后停藥。期間隨訪(fǎng)CT發(fā)現(xiàn)右腎逐漸萎縮，局部變形，膿腫包裹、機(jī)化，第136天時(shí)背側(cè)膿腫大小約為2.8 cm×2.7 cm(圖1G、1H)。停藥后隨訪(fǎng)至今，患者恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

腎膿腫是具有潛在致命性的急性感染性病變，病死率在5%～15%[1]。盡早明確診斷并進(jìn)行有效治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。

通過(guò)B型超聲和CT掃描等影像學(xué)檢查，能識(shí)別大多數(shù)腎膿腫，個(gè)別診斷困難時(shí)則需要進(jìn)行腎穿刺活檢[3]。在既往報(bào)道中多采用單次、單針的方法進(jìn)行診斷性穿刺，這不僅會(huì)影響致病菌的檢出率和準(zhǔn)確度，還無(wú)法反映病灶菌量和組織病理的動(dòng)態(tài)改變，存在顯著局限性。

本例患者在病程早期全身膿毒癥狀嚴(yán)重，影像學(xué)顯示患腎極度腫脹。為避免臟器破裂、病菌播散等可能的情況，未立即行腎穿刺檢查，而是先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效的抗生素物控制感染。在抗菌治療約4周、8周、12周時(shí)，進(jìn)行腎穿刺活體組織檢查。術(shù)中采用多方向穿刺法，分別獲取4條炎癥組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)，同時(shí)獲取1～2條炎癥組織進(jìn)行病理檢查。第一次穿刺結(jié)果顯示4/4組織培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，各條組織中細(xì)菌的藥敏結(jié)果相同，這排除了污染菌的可能。第二次穿刺結(jié)果顯示致病菌的檢出率為1/4，也是肺炎克雷伯菌，但藥敏結(jié)果發(fā)生改變。這不但提示單針穿刺具有漏檢的風(fēng)險(xiǎn)，也說(shuō)明細(xì)菌的性狀會(huì)隨著抗菌藥物的應(yīng)用發(fā)生變化，需要適時(shí)調(diào)整抗菌藥物。第三次穿刺0/4組織細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，說(shuō)明細(xì)菌負(fù)荷的量減少或消失。通過(guò)多次腎活體組織檢查，動(dòng)態(tài)觀察病灶菌量變化及性狀，進(jìn)而評(píng)估用藥療效，指導(dǎo)抗生素療程，可以有效避免復(fù)發(fā)或二重感染?；颊咴诘谌位铙w組織檢查后繼續(xù)口服4周抗生素，共接受16周的抗菌治療。雖然該患者療程長(zhǎng)于其他相關(guān)報(bào)道[2，4]，但鑒于所得的細(xì)菌學(xué)依據(jù)，治療方案是合理的。

圖1 患者腹部CT動(dòng)態(tài)變化 1A.第1天；1B.第3天；1C.第12天；1D.第21天；1E.第28天；1F.第42天；1G.第89天；1H.第136天

圖2 患者胸部CT動(dòng)態(tài)變化 2A.第3天;2B.第7天;2C.第12天;2D.第21天

圖3 患者腹部影像學(xué)表現(xiàn) 3A、3B.第7天MRI;3C.第7天CT;3D.第29天超聲造影

在臨床上，多依據(jù)膿腫的大小選擇治療方案[5]。Lee等[6]認(rèn)為，對(duì)于直徑≤5 cm的腎膿腫，在單獨(dú)的抗菌治療下就能達(dá)到很好的治療效果。然而，巨大膿腫往往需要聯(lián)合經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或外科引流術(shù)輔助治療，嚴(yán)重的甚至需行腎切除術(shù)[4，7]。盡管影像學(xué)檢查能大致反映膿腫大小和感染程度，判斷是否有膿液生成和病灶轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)選擇治療方案，但是其特異性和準(zhǔn)確性仍遜于組織活檢[8]。本例患者在腎穿刺活體組織檢查過(guò)程中，進(jìn)行多次負(fù)壓抽吸，均未抽出膿液；病理學(xué)檢查早期以炎癥表現(xiàn)、壞死組織為主，后來(lái)逐步出現(xiàn)肉芽組織增生、瘢痕修復(fù)，這也符合同期的影像學(xué)表現(xiàn)。鑒于患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)以及組織病理結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)療程的抗菌治療，最終局灶炎癥組織機(jī)化。雖然出現(xiàn)右腎萎縮、腎功能受損，但未行引流、手術(shù)治療，保全了腎臟。本病例中的穿刺檢查均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，未出現(xiàn)出血、感染播散、腎臟破裂等并發(fā)癥。

綜上所述多次、多點(diǎn)活體組織檢查不僅能夠彌補(bǔ)單次、單點(diǎn)穿刺活體組織檢查的局限，提高致病菌檢出率和可信度，能密切追蹤病菌對(duì)藥物的敏感情況和數(shù)量變化,還能動(dòng)態(tài)顯示病灶組織的病理變化，有助于適時(shí)調(diào)整治療方案。盡管在本例患者的治療中多次、多點(diǎn)活體組織檢查顯現(xiàn)出以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)的臨床研究。