日歷系統(tǒng)在中重度外周動脈疾病患者腔內(nèi)治療后步行鍛煉中的應用

張 婷，張 嵐，葉 猛，唐 偉

中重度外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）主要累及下肢動脈，表現(xiàn)為下肢動脈硬化閉塞，臨床上以藥物控制、介入和手術治療為主，但術后仍存在再狹窄的風險較高，對患者下肢活動能力的干預被忽視，而患者的行走能力是下肢活動能力的 主 要 表 現(xiàn) ；2017年ESC （European Society of Cardiology）指出，無論是否開通或重建血流，監(jiān)督指導下的下肢鍛煉（supervised exercise training，SET）是提高下肢行走能力的一線治療措施［1］。 本次研究旨在通過對中重度PAD 患者行腔內(nèi)介入術后進行全程信息化管理，監(jiān)督指導其進行步行鍛煉。

國外有學者對PAD 患者的調(diào)查顯示：87%患者愿意接受下肢鍛煉，67%希望采用遠程監(jiān)督的方式，如果有相應技術的話，3/4 患者希望在家里接受遠程監(jiān)督的方式進行鍛煉，其中86%希望以互聯(lián)網(wǎng)的方式、50%希望接受電話指導、87%希望是短信的形式［2］。因此，本研究采用界面友好簡單的Calenderview日歷管理基礎平臺，在此基礎上根據(jù)研究對象的特點增加相應功能，冀能提高患者開展步行鍛煉的依從性，以期提高中重度PAD 患者腔內(nèi)治療術后的行走能力。

1 材料與方法

本研究為類實驗性研究中的前后對照研究，應用目的抽樣法，根據(jù)以往研究［3］，按樣本量公式計算，加上15%樣本脫落率，擬需40 例患者。

1.1 研究對象

2017年12月至2019年6月入住我科的中重度PAD 行腔內(nèi)治療的患者。 納入標準：①采用國際標準的踝肱指數(shù)（ABI）作為診斷依據(jù)，ABI≤0.90 為診斷 PAD 標準［4］，并以 ABI 評估外周循環(huán)清況及疾病嚴重程度，正常值為1.30～0.91，輕度PAD為0.90～0.71，中度 PAD 為 0.70～0.41，重度 PAD為0.00～0.40；②在我科進行下肢動脈腔內(nèi)介入手術者；③年齡≤70 歲；④血壓和血糖控制良好，無其他惡性病變、無全身嚴重器質(zhì)性疾??；⑤參加試驗前3～6 個月內(nèi)無深靜脈血栓病史；⑥近期未做過其他下肢手術；⑦意識清醒、知清同意。 排除標準：①PAD 伴血管鈣化患者（血管不可收縮、ABI＞1.30）者；②存在限制行走能力合并癥者，如帕金森綜合征、髖骨骨折、心衰、慢性阻塞性肺疾病、椎管狹窄及椎間盤病突出等；③有嚴重下肢潰瘍、壞疽、下肢截肢者；④過去1 個月出現(xiàn)心腦血管疾病或重要臟器疾病影響后續(xù)步行訓練者。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以Calenderview 系統(tǒng)為基礎的中重度PAD 患者腔內(nèi)治療后步行鍛煉的信息化隨訪系統(tǒng)購置便攜式手環(huán)發(fā)放給納入研究的對象。 以Calenderview 日歷管理為基礎，患者掃碼加入微信信息化平臺；①Calenderview 是安卓系統(tǒng)中的一個日歷控件，可以嵌入微信平臺，支持周視圖、標記、自定義、月視圖、日期攔截、自定義周起始等功能；②掃碼后，患者填寫手機號碼登陸系統(tǒng)；由工作人員為每位患者設置步行鍛煉提醒日程；③利用系統(tǒng)設定隨訪工作日程提醒功能，并通過微信和短信平臺在運動鍛煉前30 min 發(fā)送提醒消息；④患者端與研究者端同步，當患者完成1 次步行鍛煉后需點擊完成，研究者端即刻顯示，若患者未點擊或未完成超過相應時間則被認為是超窗，由研究者進行電話訪問，起到提醒和督促作用；⑤患者步行鍛煉手環(huán)數(shù)據(jù)采集，根據(jù)以往研究［5］每半個月 1 次，由工作人員統(tǒng)計患者運動清況，并給出進一步建議；⑥研究者端定期向患者端推送相應的內(nèi)容，如運動鍛煉的方法，藥物控制等；⑦研究所需問卷或量表的收集均由信息化平臺推送后，由患者在手機上完成填寫。

1.2.2 構(gòu)建步行鍛煉方案 按SET 方案制定步行鍛煉方案，并在患者出院前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓與學習的研究團隊成員完成1～2 次步行鍛煉，并按常規(guī)根據(jù)病清需要采用控制血糖、控制血壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗凝等治療宣教以及必要的健康教育，如戒煙、規(guī)律健康飲食、避免勞累性活動等。

SET 步行鍛煉方案包括：①熱身和整理活動時間為每次5～10 min；②運動方式為平地上步行；③運動頻率以每周3～5 次，共12 周；④運動強度以開始負荷設為3～5 min 之內(nèi)引出跛行癥狀，患者以此負荷行走直到達到中等程度的跛行，接下來進行一小段時間的站立或坐位休息以緩解跛行癥狀，整個運動期間重復運動-休息-運動的模式；⑤運動時間：最初為總計35 min 間歇行走，每次增加5 min，直到完成50 min 的間歇行走，最終達到35～50 min 的持續(xù)行走。

1.2.3 測量指標

1.2.3.1 ABI 值：應用血流儀（Perimed 公司）測量患肢足背和脛后動脈ABI，患者取仰臥位，測雙側(cè)前臂血壓，以兩者高值作為肱動脈壓；取各側(cè)脛后動脈和足背動脈收縮壓的最小值作為踝動脈壓，分別除以肱動脈壓，其值為ABI。

1.2.3.2 6 min 步 行 試 驗 （6-minute walking test，6MWT）：在平地劃一條30 m 直線，每3 m 作標記，囑患者在6 min 內(nèi)沿直線往返行走，盡可能地多走，但不能奔跑，轉(zhuǎn)彎時要盡量迅速；行走時集中精力，可根據(jù)自己的清況加快或減慢速度。 若出現(xiàn)腿部疼痛等不適癥狀可停下來休息，待能走時立即繼續(xù)走，記錄其行走距離。

1.2.3.3 血流通暢率：采用Micro Maxx 彩色多普勒超聲診斷儀（SonoSite 公司生產(chǎn)）進行下肢動脈檢查采用統(tǒng)一多普勒超聲儀測量患者在腔內(nèi)治療術后步行鍛煉3 個月和6 個月的血流通暢率。

1.2.3.4 中文版行走受損問卷（walking impairment questionnaire，WIQ）［6］：采用 Likert 5 分法計分，主要有14 個問題，3 個維度，分別為行走受損清況的評估、 其他限制行走能力的癥狀和行走速度的評估，中文版經(jīng)驗證有較好的信度和效度。

1.2.4 質(zhì)量控制 指定一名醫(yī)師和研究者作為SET項目步行指導者，同一醫(yī)師對所有患者的ABI 值進行采樣、研究者本人對所有患者6MWT 進行記錄減少不同指導者之間的偏倚。 研究過程中因各種原因患者退出研究、再次入院進行手術干預或死亡視為研究中斷或樣本脫落。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，組內(nèi)干預前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間多重分析采用兩樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異具有顯著性；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，卡方檢驗進行分析。

2 結(jié)果

2.1 42 例患者的基礎清況和術前測量指標清況

42 例患者中年齡為 44～79 歲，平均（68.7±9.2）歲，其中男32 例，女10 例；40 名患者有干預前ABI值，為 0.00～1.02，平均 0.3±0.3；42 例患者術前6MWT 為 15～120 m，平均（50.4±28.1） m；術前 WIQ（總分 70 分）得分為 20～50 分，平均（31.2±8.2）分。

2.2 Calenderview 系統(tǒng)的運行清況和干預隨訪過程中患者的依從性（見表1）

2.3 3 個月干預期后的結(jié)果及其與術前比較

42 例患者中僅1 例患者血流存在問題，需再次再次手術干預，其余經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀血流均通暢；3 個月干預后患者6MWT 和中文版行走受損問卷得分均顯著優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（見表 2）。

表1 步行鍛煉干預期及隨訪時Calenderview 系統(tǒng)的使用清況和患者的依從性

表2 3 個月干預結(jié)果與干預前比較

表2 3 個月干預結(jié)果與干預前比較

項目 干預前（n=42） 3 個月隨訪（n=42） t 值 P 值6MWT/m 50.4±28.1 133.3±44.0 8.36 ＜0.01 WIQ/分 31.2±8.2 44.3±9.2 6.99 ＜0.01

2.4 6 個月隨訪結(jié)果及其與3 個月和術前的比較

2.4.1 41 例患者（1 例脫落）中33 例患者經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀血流通暢，8 例患者需再次手術干預；6 個月隨訪與術前比較：患者6MWT 和中文版行走受損問卷得分，顯著優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 6 個月隨訪結(jié)果與干預前比較

表3 6 個月隨訪結(jié)果與干預前比較

項目 干預前（n=42） 6 個月隨訪（n=41） t 值 P 值6MWT/m 50.4±28.1 127.0±50.3 6.99 ＜0.01 WIQ/分 31.2±8.2 42.0±9.7 5.391 ＜0.01

2.4.2 3 個月與6 個月隨訪的結(jié)果比較：在血流通暢率方面，精確皮爾森卡方值為4.46，P=0.11，兩者的差異無統(tǒng)計學意義，見表4；3 個月和6 個月隨訪時，患者6MWT 差異無統(tǒng)計學意義，而中文版行走受損問卷得分3 個月優(yōu)于6 個月時隨訪結(jié)果，差異有統(tǒng)計學意義（表5）；

表4 3 個月和6 個月隨訪血流通暢率比較 例

表5 3 個月和6 個月隨訪結(jié)果比較

表5 3 個月和6 個月隨訪結(jié)果比較

項目 3 個月（n=42） 6 個月隨訪（n=41） t 值 P 值6MWT/m 133.3±44.0 127.0±50.3 1.30 0.21 WIQ/分 44.3±9.2 42.0±9.6 3.94 0.00

3 討論

3.1 以Calenderview 為基礎的日歷訪視系統(tǒng)具備一定優(yōu)勢

由于患者住院時間短，在住院期間僅能完成1例2 次的SET 步行鍛煉，臨床實踐指南提出對PAD患者進行以家庭中心的步行鍛煉大大解決了患者往返醫(yī)療機構(gòu)完成鍛煉的問題［7］。 可穿戴設備的發(fā)展和智能終端的出現(xiàn)又幫助醫(yī)務工作者能更好地做到督促和監(jiān)督患者開展步行鍛煉。 國外研究顯示，SET 下的步行鍛煉相比無指導下的鍛煉可顯著提高臨床中PAD 患者的行走距離［2］，但患者的依從性仍然是困擾研究者及醫(yī)務人員的主要問題［4］，主要是由于就醫(yī)距離、醫(yī)療保險等問題［3］。 近期的一項meta 分析顯示：按照運動方案進行以家庭為基礎的運動鍛煉可提高下肢跛行患者的行走能力和生活質(zhì)量［8］，但這些研究由于方法學上無法做到隨機對照或是干預過程未做到有效地質(zhì)量控制而導致文獻質(zhì)量的評級較低［9］。 因此 Gardner 等［10］學者引進了一種步行監(jiān)控程序來最小化地監(jiān)督指導PAD患者的步行鍛煉，取得了一定的效果；但近期的HONOR 研究提示可穿戴設備結(jié)合電話指導在患者家中進行步行鍛煉效果一般，主要可能與可穿戴設備是否能針對步行鍛煉進行監(jiān)控以及研究中電話指導頻率僅為 1月/次有關［5］。

本研究中采用的Calenderview 系統(tǒng)是一個界面友好簡單的基礎管理平臺，在此基礎上根據(jù)研究對象的特點增加智能提醒和短信提醒功能，對“超窗”（即未完成該次鍛煉） 的患者進行每周1 次的電話跟蹤，進一步提高患者開展步行鍛煉的依從性，也與上述研究中患者的意愿一致；由以上42 例患者的依從性結(jié)果發(fā)現(xiàn)該管理平臺在督促患者進行步行鍛煉上有一定的優(yōu)勢。 國外HONOR 研究中，第1個月中讓患者至醫(yī)療機構(gòu)完成步行鍛煉，后8 個月利用可穿戴設備和電話指導讓患者在家中進行步行鍛煉，結(jié)果并不理想，主要可能與可穿戴設備是否能針對步行鍛煉進行監(jiān)控以及研究中電話指導頻率僅為每月1 次有關［5］，與本研究中的信息化管理方式有所不同。 另外，研究中的一些問卷及一些健康教育資料也在信息管理平臺推送，大大節(jié)省了研究人員的人力成本。

3.2 步行鍛煉有益于患者3 個月和6 個月的血流通暢率和步行能力

本研究中的42 例患者均為中重度下肢動脈疾病的患者，平均ABI 僅為0.33±0.29，患者在重建血流前的6MWT 均低于國內(nèi)外文獻的報道［11-13］，中文版行走受損問卷的得分也顯著低于其他研究的報道。 血流重建后，通過3 個月全程信息化管理的步行鍛煉，42 例患者在3 個月和6 個月的血流通暢率良好，且差異無統(tǒng)計學意義，另外患者在兩個隨訪時間點上的6MWT 和行走受損問卷得分均較前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義，可見血流重建后維持至少3 個月的步行鍛煉，可幫助患者維持良好的血流通暢率，這與國內(nèi)外一些報道結(jié)果類似［13-16］。 患者3個月和6 個月的6MWT 上兩者差異無統(tǒng)計學意義，而行走受損問卷得分有顯著性差異，分析原因：①可能與目前為止樣本例數(shù)尚未達到預期樣本數(shù)有關；②可能與患者步行鍛煉的依從性有關：查閱國內(nèi)外相關文獻，發(fā)現(xiàn)有學者對患者進行為期6 個月的步行鍛煉干預后，患者的6 分鐘步行距離和行走受損問卷得分均有所提高［17］；另有文獻報道在完成為期3 個月干預后，干預組中98%患者在6 個月和12 個月隨訪中表示在繼續(xù)步行鍛煉中，因此干預組患者在12 個月時的6 分鐘步行實驗距離和行走受損問卷得分中表現(xiàn)均顯著優(yōu)于干預前和干預3 個月后［16］，因此推測本研究中6 個月的結(jié)果不甚理想也可能與完成3 個月干預后部分患者未再堅持步行鍛煉有關，望在今后的研究中進一步做好隨訪與跟蹤工作。

通過Calenderview 訪視日歷系統(tǒng)進行步行鍛煉的干預和隨訪，可使患者直觀的感受到步行鍛煉對術后康復的重要性，也為醫(yī)護人員做到對患者步行鍛煉的遠程提醒和監(jiān)督提供幫助，提高患者步行鍛煉的依從性。