同步法Hook-wire 多針定位在多發(fā)肺結節(jié)胸腔鏡切除術中的應用

李明明，李 智，沈 健，毛國才，張 帥，倪才方

隨著CT 在健康體檢中的普及，肺小結節(jié)的檢出率逐年升高。 電視胸腔鏡手術（video-assistedthoracic surgery，VATS）楔形切除已成為肺小結節(jié)的主要治療手段。作為VATS 手術的重要補充，精準的術前定位對引導術中快速找到并完整切除病灶至關重要。文獻報道的術前定位方法以單發(fā)結節(jié)為主［1-5］，對于多發(fā)結節(jié)，特別是同側肺內多發(fā)結節(jié)術前定位的臨床研究較少［6-7］。 一旦首枚結節(jié)定位中發(fā)生氣胸，將嚴重干擾同側肺內其他結節(jié)的定位精準度。2016年4月起，本研究采用同步法Hook-wire 多針定位，提高了同側肺多發(fā)結節(jié)定位的成功率。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取蘇州大學附屬第一醫(yī)院2016年4月至2020年6月進行CT 引導下肺定位后行VATS 手術的同側肺多發(fā)結節(jié)患者52 例（105 枚）患者，其中男11 例（21.2%），女 41 例（78.8%）。 51 例定位同側肺內2 枚結節(jié)，1 例同側肺內定位3 枚結節(jié)。 患者年齡 30～69 歲，平均（49.9±11.1）歲。 納入標準：①臨床可疑為惡性病變者；②無肺外遠處轉移；③實性結節(jié)或部分實性結節(jié)的實性成分≤10 mm；④純磨玻璃影結節(jié)≥5 mm。排除標準：①≤4 mm 的純磨玻璃結節(jié)以隨訪為主，不予切除；②胸膜下直徑10 mm以上實性結節(jié)可觸及，不予定位；③伴嚴重心、肺功能不全或難以糾正的凝血功能障礙等手術禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 根據(jù)胸部CT 影像資料結合VATS 手術方案，以距離最短、避免經(jīng)過大血管、葉間裂、肺大泡等結構為原則，采取合適穿刺體位，規(guī)劃結節(jié)穿刺入路。 ①固定體位，體表粘貼定位標尺，采用 Philips Brilliance 16 排 CT 掃描（層厚 3 mm），根據(jù)體表標志明確皮膚穿刺點，制定穿刺路徑并測量進針深度（圖1①②）。 ②常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因沿各結節(jié)穿刺路徑分別進針，逐層麻醉胸壁軟組織至壁層胸膜下，為減少穿刺對胸膜的疼痛刺激，使患者更好地進行呼吸配合，于鄰近壁層胸膜處團注2%利多卡因1 mL 進行充分麻醉。 ③所有患者均采用雙鉤型Hook-wire 定位套針（DuaLok LW0107 20 G，BARD，USA）。 將多根定位套針沿預設穿刺路徑進行同步穿刺，分別刺破胸膜，將針尖推至結節(jié)邊緣。CT 掃描證實針尖位置（圖1③④）。④序貫釋放各錨定針芯，使雙鉤針芯充分展開，分別退出套管針，錨定針體外多余部分折疊后體表固定。 定位完畢復查CT，確認錨定針與結節(jié)的位置關系，評估有無氣胸、出血等并發(fā)癥（圖1⑤⑥）。

圖1 患者女，49 歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺多發(fā)結節(jié)1年余。 CT 示右肺上葉、下葉各見一磨玻璃結節(jié)，直徑約10 mm。于CT 引導下行兩結節(jié)同步穿刺定位

1.2.2 手術方法 患者全身麻醉，健側臥位，健側單肺通氣，患側朝上，取腋中線第8 肋間做1.5 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡觀察胸腔，于腋前線第4 或5 肋間作一3 cm 切口作為操作孔。 根據(jù)CT所示錨定針與病灶位置關系，于距病灶2～3 cm 處楔形切除病灶，送術中快速病理檢查。 若快速病理提示浸潤性腺癌，則行肺葉切除+淋巴結清掃。

1.2.3 觀察指標 記錄定位成功率、手術完整切除率、定位時間、CT 掃描次數(shù)及定位針脫鉤概率，以評價定位方法的可行性；記錄氣胸、肺出血等穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率，以評價定位方法的安全性。

2 結果

52 例患者共105 枚結節(jié)全部完成準確定位，定位成功率100%，平均定位用時（從局麻后開始穿刺到錨定針成功釋放的時間）（9.98±1.02） min，CT 掃描次數(shù)（3.17±0.38）次。 定位相關并發(fā)癥主要是無癥狀氣胸及肺內出血，無需特殊治療。 其中氣胸發(fā)生率30.8%（16/52 例），均為無癥狀少量氣胸。 肺內出血發(fā)生率9.5%（10/105 枚），除4 枚血腫最大徑＞20 mm外，其余均為針道少量滲血。 VATS 術中驗證所有錨定針均在位，未發(fā)生脫鉤現(xiàn)象。 根據(jù)CT 顯示的錨定針與病灶的位置關系，術中快速找到并切除了所有105 枚病灶，病灶完整切除率100%，術后病理顯示結節(jié)惡性率 65.7%（69/105 枚）。

3 討論

近年來，多原發(fā)肺癌的發(fā)病率逐漸增高［8］，文獻亦報道胸腔鏡手術切除的肺小結節(jié)中惡性比例高達72.3%［2］。 鑒于肺小結節(jié)較高的惡性比例及同側肺二次手術難度增加，目前國內外均形成了選擇性積極干預的共識［9］。 然而多發(fā)肺結節(jié)術中的準確定位仍是影響手術成功的關鍵，為此需要術前對各結節(jié)分別進行精準有效的穿刺定位。

肺結節(jié)術前定位方法多為經(jīng)皮植入各種標志物，包括液體亞甲藍、醫(yī)用膠及各種金屬材料。 但液體材料注入彌散較快，醫(yī)用膠注射時可誘發(fā)刺激性咳嗆，微彈簧圈植入較安全，但缺點在于價格昂貴［3］。 目前臨床應用最廣、 技術最成熟的定位方法是Hookwire 定位［10］。 其優(yōu)點是操作簡單，辨識度高，缺點是有創(chuàng)，易并發(fā)氣胸。 多發(fā)結節(jié)定位時需要多針穿刺，常導致氣胸風險增加。 當多個結節(jié)位于同一側肺內時，這一問題更為突出。 近年來有學者將電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）技術引入肺結節(jié)的定位中。 與Hook-wire 技術相比，ENB 輔助定位無需穿刺胸膜，氣胸風險明顯降低，在多發(fā)結節(jié)的定位中有一定優(yōu)勢。 但由于定位操作步驟煩瑣、定位費用較高且需要復雜的多學科協(xié)助，限制了其在臨床的推廣［11］。

在既往多發(fā)小結節(jié)的Hook-wire 定位中，發(fā)現(xiàn)氣胸往往在首枚結節(jié)定位后、 套管針退出時發(fā)生。其原因可能是套管針直徑較錨定針芯粗，當套管針退出后錨定針仍保留，穿刺通道未能完全閉合有關。 非同步定位時，一旦首枚結節(jié)定位后出現(xiàn)氣胸，將導致肺葉萎縮，肺葉活動度增加，從而導致同側肺其他結節(jié)的穿刺難度增大，甚至定位失敗，影響手術的正常進行。

目前，國內關于同側肺多發(fā)結節(jié)定位的研究較少［6-7］。 為解決這一問題，本研究優(yōu)化了多結節(jié)病灶的穿刺定位方法。 通過改良，本組52 例患者定位成功率100%，未出現(xiàn)脫鉤清況，VATS 術中根據(jù)錨定針位置，快速找到所有病灶并完整切除，沒有患者因定位相關因素而轉開胸手術。 另外，由于各結節(jié)同步進行穿刺定位，CT 重復掃描次數(shù)和定位時間明顯減少，特別是同側各結節(jié)穿刺時并無氣胸的干擾，穿刺過程較為順利，平均CT 掃描次數(shù)僅（3.17±0.38）次，平均定位用時（9.98±1.02） min，與文獻報道的以單結節(jié)為主的定位用時及 CT 掃描次數(shù)相當［5，12］。 這說明，同步法Hook-wire 多針定位不僅有效引導了VATS 術中對病灶的完整切除，手術成功率高，且簡化了多結節(jié)的術前定位流程，縮短了定位操作時間，降低了輻射損傷風險。

Hook-wire 定位的并發(fā)癥主要是氣胸和肺出血，文獻報道發(fā)生率分別為29.6%～38%［2］和5.9%～48.1%［10］。 對于多結節(jié)患者，定位過程中改變穿刺體位是氣胸發(fā)生的主要危險因素［13］。 傳統(tǒng)的仰臥位及俯臥位有較好的穩(wěn)定性，但側臥位對穿刺入路的顯示最佳。 對合并前、后壁結節(jié)的患者，可選擇側臥位，以避免定位過程中調整體位，降低氣胸風險。 同時為減少肋間動脈損傷，可選擇靠近肋骨上緣進針。 本組52 例患者根據(jù)術前CT 提示選擇合適穿刺體位，均實現(xiàn)多結節(jié)同步穿刺，且并發(fā)癥均較輕微，包括無癥狀少量氣胸30.8%（16/52 例），及少量肺內出血 9.5%（10/105 枚），說明同步法 Hook-wire 多針定位同側肺多發(fā)結節(jié)具有較好的安全性。 錨定針的脫落是Hook-wire 定位較為少見的并發(fā)癥［2］，本組病例未出現(xiàn)脫落，可能與使用雙鉤型Hook-wire 定位針有關，同時縮短定位到手術之間的時間也可減少脫落清況的發(fā)生。 另有罕見并發(fā)癥如定位針移位至左心室的報道［14］，該患者定位針尖緊貼肺靜脈，考慮為術中操作導致定位針刺入肺靜脈進而隨血流移位至左心室。 為避免此類清況發(fā)生，定位時穿刺路徑的選擇應盡可能遠離肺血管，VATS 術中視清況盡早拔除定位針。

綜上，同側肺多發(fā)結節(jié)VATS 術前采用同步法Hook-wire 多針定位，避免了穿刺過程中氣胸對結節(jié)精準定位的干擾，定位成功率高，電離輻射損傷少，安全可行。