遠程視頻會診在支架體外開窗腔內(nèi)治療主動脈弓夾層中的應用

沈 毓，宋 超，辛世杰，龔昆梅，高 眾，王志偉，陸清聲

主動脈弓病變主要包括累及主動脈弓部的主動脈瘤或主動脈夾層，相對于降主動脈病變具有治療難度大、技術(shù)要求精、術(shù)后并發(fā)癥率高的特點［1］。近年來興起的支架開窗技術(shù)是治療累及主動脈弓部病變的有效措施，具有經(jīng)濟、高效、微創(chuàng)的特點［2-3］。但該技術(shù)對于術(shù)前評估、手術(shù)者經(jīng)驗及技術(shù)要求較高，能夠順利開展的血管外科中心并不多。 通常需請專家到現(xiàn)場指導手術(shù)，增加了醫(yī)療成本，同時降低了疾病治療時效性。 通過網(wǎng)絡信息平臺實施視頻手術(shù)會診能夠有效規(guī)避上述不足，為醫(yī)患提供及時、專業(yè)的技術(shù)支持，同時對該技術(shù)的推廣具有重要意義。 2018年至今，海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院先后通過遠程視頻會診指導大連、鄭州、沈陽、昆明等4 家醫(yī)院成功實施主動脈弓部夾層病變支架體外開窗術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 手術(shù)方案制定

術(shù)前通過電子郵件形式，將患者病史和醫(yī)學數(shù)字成像和通信（DICOM）格式主動脈CTA 影像資料，傳送給會診專家。 會診專家應用目前常用的專用軟件如Teracond、Endosize 等，進行測量，并根據(jù)測量結(jié)果選擇合適尺寸的支架移植物，規(guī)劃窗口位置、大小、方向及X 線球管最佳投射角度等，制定體外開窗手術(shù)方案。

1.2 患者特點和支架體外開窗術(shù)方案

患者1：亞急性期Stanford B 型胸主動脈夾層，破口離左鎖骨下動脈4 mm，夾層逆撕至左鎖骨下動脈近端，且左椎優(yōu)勢，需行弓上雙分支重建。 為保證充足的錨定區(qū)，支架需錨定在無名動脈遠端，重建左鎖骨下動脈和左頸總動脈。 患者2：亞急性期Stanford B 型主動脈夾層，夾層近端累及左鎖骨下動脈開口處，擬行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。 近端錨定區(qū)需前移至左頸總動脈遠端，采用支架體外單開窗技術(shù)保留左鎖骨下動脈。 患者 3：亞急性期Stanford B 型主動脈夾層，裂口位于小彎側(cè)，夾層近端累及左鎖骨下動脈，左椎動脈起自主動脈弓。 采用支架單開窗（開大窗）同時保留左鎖骨下動脈和左椎動脈，支架近端錨定在左頸總動脈開口以遠?；颊?：急性期Stanford A 型主動脈夾層，裂口局限于升主動脈遠端、后壁近小彎側(cè)。 考慮升主動脈近端有足夠錨定區(qū)，且為局限性夾層，術(shù)后內(nèi)漏風險低。 支架可開大窗同時保留無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。 支架體外開窗術(shù)方案見表1。

表1 患者特點和支架體外開窗術(shù)方案

1.3 設備和技術(shù)要求

經(jīng)過術(shù)前評估、制定手術(shù)計劃后，準備實施手術(shù)。采用基于會話啟動協(xié)議（session initiation protocol，SIP）的網(wǎng)絡視頻會議軟件，接入5 路音視頻交互信號：手術(shù)操作臺信號（視頻）、DSA 顯示器信號（視頻）、監(jiān)護儀信號（視頻）、手術(shù)者信號（音頻）和指導者信號（音/視頻）。視頻由定點拍攝的高清攝像機獲取，并通過無線圖傳系統(tǒng)將視頻信號傳送至電腦主機端。 手術(shù)者與會診專家通過連有麥克風的移動設備加入視頻會診（圖1）。

1.4 視頻會診實施過程

圖1 遠程視頻會診專家指導現(xiàn)場手術(shù)

手術(shù)者根據(jù)患者術(shù)前評估，在主動脈弓最佳展開角度完成主動脈造影。 會診專家和手術(shù)者通過實時傳輸?shù)囊粢曨l信號共同確認與術(shù)前測量一致后，即可進行移植物體外開窗。 通過實時畫面，會診專家根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的窗口位置和大小，指導手術(shù)者對支架進行體外開窗，同時對移植物潛在旋轉(zhuǎn)風險進行監(jiān)控；支架移植物回收入鞘過程中，指導術(shù)者及其助手相互配合，避免移植物短縮及旋轉(zhuǎn)移位，保證支架原有位置不變；支架植入過程中，通過實時畫面監(jiān)控并指導手術(shù)者在輸送系統(tǒng)導入時確保按同一鐘點位置向近心端推送，避免發(fā)生任何旋轉(zhuǎn)，然后定位支架，根據(jù)窗口位置與支架段前后關(guān)系和術(shù)前造影屏幕的標記釋放支架，其間指導支架釋放速度，防止并把控支架釋放過程中前后移位，支架完全展開后釋放裝置；根據(jù)病變性質(zhì)選擇是否使用分支支架及支架類型。完成支架體外開窗技術(shù)核心步驟。

2 結(jié)果

共對4 個中心4 例主動脈弓部夾層且累及弓上分支血管患者實施遠程視頻會診指導下支架體外開窗治療。 手術(shù)實施過程中音視頻交流無明顯延遲，能夠滿足術(shù)中精細操作的實時把控，手術(shù)技術(shù)均獲成功。 4 例患者術(shù)后造影顯示夾層近端裂口隔絕滿意，弓上分支血管保持通暢，支架定位準確無移位，未見明顯Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后即刻治療效果滿意（圖2）。 患者住院期間無死亡、腦梗死、夾層逆撕等圍手術(shù)期并發(fā)癥。 手術(shù)醫(yī)師均表示遠程視頻會診可取得與現(xiàn)場手術(shù)會診相同的效果，認為該方法加深了手術(shù)者對支架體外開窗技術(shù)要點的掌握。

圖2 主動脈弓部夾層患者遠程視頻會診指導下支架體外開窗治療

手術(shù)醫(yī)師均表示，會診專家通過遠程視頻會診系統(tǒng)指導實施主動脈弓部夾層支架體外開窗治療這一復雜技術(shù)可行、有效，與專家在現(xiàn)場手術(shù)指導的效果相同，且手術(shù)醫(yī)師主刀有助于提高對該技術(shù)的理解和熟練程度，加深對體外開窗技術(shù)要點的掌握。

3 討論

近年隨著網(wǎng)絡技術(shù)發(fā)展，遠程視頻會診已廣泛應用于臨床，加快了先進醫(yī)療技術(shù)的傳播與推廣，為醫(yī)-醫(yī)交流、醫(yī)-患交流提供了便利［4］。 然而遠程視頻會診多應用于疾病診斷和預后隨訪，對手術(shù)指導也多局限于大體手術(shù)方案制定［5-6］。血管疾病腔內(nèi)微創(chuàng)治療有別于傳統(tǒng)外科開放手術(shù)，術(shù)前常需通過精細測量制定嚴密的手術(shù)方案，尤其是對于累及主動脈弓上分支血管開口的病變［7］。此外，術(shù)中對腔內(nèi)器械的把控精細度要求極高、學習曲線較長，既往大多需由有經(jīng)驗的手術(shù)者進行現(xiàn)場手術(shù)示范，或指導完成治療。 因此，在交通不便或急診清況下，其應用受限。

本研究基于遠程視頻會診系統(tǒng)成功地對4 例主動脈弓部夾層患者實施了支架體外開窗技術(shù)治療。 根據(jù)病變特點，患者均存在需重建弓上分支動脈清況；治療前，會診專家通過互聯(lián)網(wǎng)郵箱獲取患者DICOM 格式CTA 影像資料，通過影像工作站評估術(shù)前CTA 結(jié)果，進行支架移植物預開窗設計，制定詳細的手術(shù)方案；術(shù)中在4 G 網(wǎng)絡下，利用專用軟件平臺電腦、 手機等移動通訊設備進行音頻、視頻傳輸，如手術(shù)野操作和實時DSA 影像反饋，確保對手術(shù)細節(jié)實時把控，指導術(shù)者按術(shù)前規(guī)劃完成支架體外開窗，并實施腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。

理論上，在上傳速度達5 Mbps 以上的網(wǎng)絡條件下，應用4 G 網(wǎng)絡實施手術(shù)視頻會診，能夠保證手術(shù)全程音視頻傳遞流暢，但仍存在網(wǎng)絡滯后及通訊中斷可能。 為避免發(fā)生和及時處置突發(fā)清況，可對云通訊信號進行加密解密，通過商用虛擬專用網(wǎng)絡（virtual private network，VPN）提供獨立帶寬，保證傳輸穩(wěn)定性和抗干擾能力；應安排網(wǎng)絡技術(shù)人員在手術(shù)現(xiàn)場提供技術(shù)支持，做好網(wǎng)絡調(diào)試；術(shù)前會診專家應對患者術(shù)前影像學資料進行評估并與術(shù)者確認手術(shù)方案；為手術(shù)順利開展，術(shù)者也應具備一定的主動脈疾病腔內(nèi)治療經(jīng)驗，熟悉支架移植物結(jié)構(gòu)、釋放方式、手術(shù)方案；術(shù)中支架開窗和定位須在會診專家指導下完成，一旦發(fā)生通訊中斷，需等待技術(shù)人員排除故障后再行操作，其余過程均由術(shù)者按常規(guī)流程進行。 在5 G 時代大背景下，國家對醫(yī)療等特殊領域有優(yōu)先發(fā)展5 G 技術(shù)的政策支持。5 G 技術(shù)具有更低的延遲率（10 ms），能夠提供直播畫面達4 K 的畫質(zhì)，可解決目前4 G 網(wǎng)絡卡頓、音視頻不同步、視覺體驗差等問題。5 G 智慧醫(yī)療普及將對先進醫(yī)療技術(shù)傳播、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變起到巨大的推動作用。

與會診專家到手術(shù)現(xiàn)場進行傳統(tǒng)會診模式所產(chǎn)生的效果相比，本研究通過遠程視頻會診治療累及主動脈弓部的夾層病變同樣取得了令人滿意的效果。 本研究4 例患者均在隔絕主動脈夾層裂口的同時，重建了弓上分支血管，圍手術(shù)期未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；初步驗證了通過遠程視頻手術(shù)會診實施體外開窗技術(shù)的可行性，使重癥患者減少了長途跋涉和意外風險，會診專家可在任何有網(wǎng)絡的地方指導手術(shù)，提供有效和專業(yè)的治療意見，從多個層面降低了治療成本，具有便捷、及時、經(jīng)濟的特點［8］。 此外，手術(shù)者本身也能很大程度上提高學習效率。 手術(shù)作為一門強調(diào)真實感受的實踐科學，如果僅作為觀察者或助手，對于手術(shù)細節(jié)的理解遠不及手術(shù)者這一角色來得透徹。因此，遠程視頻會診方式有助于縮短相關(guān)復雜技術(shù)的學習曲線，促進主刀醫(yī)師對這一技術(shù)的透徹理解和實際操作能力快速提升，加深對技術(shù)核心要素的掌握。然而本組患者數(shù)較少，尚不能就此對該手術(shù)會診方式的安全性、有效性進行綜合評價，其推廣前仍需更多臨床實踐加以驗證。

本研究結(jié)論認為，采用遠程視頻會診方式實施主動脈弓部夾層體外開窗治療與現(xiàn)場手術(shù)會診相比，同樣能取得滿意效果，且具有較好的時效性，可加深手術(shù)者對該技術(shù)的認識度，對技術(shù)推廣和普及具有重要意義。