胚胎型大腦后動脈伴發(fā)型頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤血管內(nèi)治療——單中心經(jīng)驗(yàn)

章 楊，陳 力，顧 奕，顧斌賢，李明華，王 武

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤具有微創(chuàng)、高安全性和療效良好的優(yōu)勢，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)已成為世界上很多臨床中心治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法［1-2］。頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤在臨床上較常見，占顱內(nèi)動脈瘤15%～20%。 文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)血管內(nèi)治療頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤效果顯著［2-3］。但伴發(fā)胚胎型大腦后動脈（fetal posterior cerebral artery，fPCA）的頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤可能增加血管內(nèi)治療技術(shù)難度，且文獻(xiàn)報(bào)道中很少涉及fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤血管內(nèi)治療的遠(yuǎn)期安全性和有效性［4-5］。本研究回顧單中心相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月至2018年12月于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院接受彈簧圈栓塞治療的25 例fPCA 伴發(fā)型頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤患者臨床資料。 分析患者一般特征，如性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒術(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（Hunt-Hess 分級）和治療方式等，以及血管造影特征，如動脈瘤瘤體大小、瘤頸寬度、體頸比、是否伴發(fā)其他部位動脈瘤、即刻栓塞程度和最后隨訪栓塞程度等。 fPCA 分為部分型（腦血管造影示后交通動脈明顯粗于發(fā)育不良的P1 段）和完全型（P1段缺如）［6］。 瘤頸直徑≥4 mm 或體頸比＜2 定義為寬頸動脈瘤［7］。

1.2 血管內(nèi)治療方法

術(shù)前對破裂、 未破裂動脈瘤分別行腦血管CTA、MRA 檢查，以確定動脈瘤性質(zhì)和初步制定治療方案［8］。 一般對急性出血性顱內(nèi)動脈瘤首選彈簧圈栓塞治療，若無法徹底栓塞后續(xù)行二期栓塞，隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)則需再治療；對未破裂動脈瘤原則上行支架輔助彈簧圈栓塞（stent-assisted coiling，SAC）治療。 二期栓塞和再治療原則上應(yīng)用SAC 技術(shù)，以達(dá)到根治目的。 DSA 造影、治療過程及所用材料均類同既往文獻(xiàn)報(bào)道［9-11］，簡述為常規(guī)右腹股溝股動脈穿刺置6 F 導(dǎo)管鞘，術(shù)中確保充分肝素化；根據(jù)3DDSA 確定1～2 個(gè)最佳工作角度；實(shí)時(shí)路徑圖下微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管到達(dá)動脈瘤腔內(nèi)或瘤頸后，實(shí)施彈簧圈栓塞治療。 若填塞彈簧圈在瘤腔內(nèi)不穩(wěn)定，則更換不同彈簧圈或?qū)嵤㏒AC 技術(shù)。最后復(fù)查工作位和正側(cè)位DSA，結(jié)束手術(shù)。對術(shù)中計(jì)劃外植入支架患者予以替羅非班治療，術(shù)后口服抗血小板聚集藥物。

1.3 評價(jià)方法和隨訪

采用改良Raymond-Roy 分類（modified Raymond-Roy classification，MRRC）判定動脈瘤即刻治療和隨訪造影結(jié)果：Ⅰ級，完全栓塞；Ⅱ級，次全栓塞，瘤頸少許殘留；Ⅲa 級，瘤體殘留伴彈簧圈間隙內(nèi)對比劑充盈；Ⅲb 級，瘤體殘留伴彈簧圈間隙外對比劑充盈［12］。 將 MRRC Ⅰ、Ⅱ級統(tǒng)稱為充分栓塞，Ⅲa、Ⅲb級稱為不全栓塞。 動脈瘤栓塞影像隨訪觀察——復(fù)發(fā)：MRRCⅠ、Ⅱ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰骯、Ⅲb 級；穩(wěn)定：MRRC評級保持不變；進(jìn)行性閉塞：Ⅲa、Ⅲb 級轉(zhuǎn)變?yōu)棰?、Ⅱ級?影像學(xué)隨訪原則，見本中心既往報(bào)道［13］：破裂出血患者原則上3 個(gè)月內(nèi)接受首次DSA 復(fù)查，若為偶發(fā)，對充分栓塞動脈瘤于6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查，對不全栓塞動脈瘤于3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查，對仍保持充分或接近充分栓塞動脈瘤則可適當(dāng)延長至1年或2年復(fù)查，以后每2年復(fù)查頭顱CTA/MRA。 本研究臨床評價(jià)包括圍手術(shù)期并發(fā)癥（30 d）和臨床隨訪終點(diǎn)（末次來院門診復(fù)查：3～12 個(gè)月，或電話詢問：12～24 個(gè)月）改良 Rankin 量表（mRS）評分（0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良）。

2 結(jié)果

25 例患者共25 枚動脈瘤一般特征見表1。 患者年齡 35～75 歲，平均（61.4±9.9）歲，男女比例為3∶22。 手術(shù)即刻造影結(jié)果顯示，破裂出血性動脈瘤23 例，其中 Hunt-Hess 分級Ⅰ級 1 例，Ⅱ級 14 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級3 例，Ⅴ級1 例；動脈瘤大小為 2～10.1 mm，平均（5.4±2.3） mm；頸部平均寬度為（3.5±1.7） mm，平均體頸比為 1.6±0.6；21 枚動脈瘤（84%）為寬頸動脈瘤；3 例（12%）患者伴有顱內(nèi)其他部位動脈瘤（對側(cè)鏡像后交通動脈瘤1 例，對側(cè)頸內(nèi)動脈C6 段動脈瘤1 例，同側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤1 例）。 未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。

25 例患者中P1 段完全缺如8 例，發(fā)育不良17例，壓頸試驗(yàn)顯示其中9 例P1 段發(fā)育不良患者P1段血流增加。 所有患者彈簧圈栓塞治療均獲成功，其中2 例動脈瘤載瘤動脈迂曲，且瘤頸較寬，接近最大徑，接受SAC 治療。 術(shù)后即刻造影顯示充分栓塞 15 例（60%，MRRC Ⅰ級 7 例，見圖 1①～④，Ⅱ級 8 例），不全栓塞 10 例（40.0%，Ⅲa 級 6 例，Ⅲb級 4 例），見表 2。

表1 25 例fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤患者一般資料

術(shù)后除1 例因SAH 并發(fā)癥多臟器衰竭于術(shù)后4 d 死亡外，24 例患者獲隨訪。 臨床隨訪平均（40.1±30.5）（3～117）個(gè)月，患者預(yù)后均良好（mRS 評分 0 分23 例，1 分 1 例），見表 2。DSA 隨訪平均（20.7±20.6）（3～73）個(gè)月，平均 3.9 次。 24 例中 12 例（50%）最終結(jié)果與即刻造影結(jié)果保持不變（6 例穩(wěn)定保持MRRCⅠ級，5 例保持Ⅱ級，1 例保持Ⅲb 級），5 例（20.8%）顯示進(jìn)行性閉塞（3 例 MRRC Ⅲa 級轉(zhuǎn)變?yōu)棰蚣墸? 例Ⅲa 級轉(zhuǎn)變?yōu)棰窦墸? 例（16.7%）一期不全栓塞（3 例接受二期治療并達(dá)到完全栓塞，見圖1⑤～⑩，1 例拒絕手術(shù)），4 例（16.7%）復(fù)發(fā)（3 例 MRRCⅡ級和1 例Ⅰ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰骲 級），其中2 例接受再治療（1 例術(shù)后 24 個(gè)月隨訪達(dá)到 MRRC Ⅱ級，1 例近期完成再治療即刻達(dá)到Ⅰ級），2 例拒絕再治療（1例于隨訪第10年動脈瘤破裂，在外院治療后因SAH 并發(fā)癥死亡，另1 例至今無明顯臨床癥狀，繼續(xù)隨訪中）；隨訪終點(diǎn)顯示，20 例（83.3%）充分栓塞，4例（16.7%）不全栓塞，見表2。

表2 患者治療和隨訪結(jié)果

圖1 fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤血管內(nèi)治療影像

本組患者一期、二期及復(fù)發(fā)再治療術(shù)中均未出現(xiàn)明顯缺血和出血等不良事件。

3 討論

fPCA 是 Willis 環(huán)常見變異之一，單側(cè) fPCA 發(fā)生率為4%～29%，雙側(cè)fPCA 發(fā)生率為1%～9%，由前循環(huán)供血 PCA［6，14］。 文獻(xiàn)報(bào)道 10%頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤與 fPCA 變異有關(guān)［4］，本組病例與此相仿，11.4%（25/220） 后交通動脈瘤為 fPCA 伴發(fā)型。血流動力學(xué)上，fPCA 將增加自頸內(nèi)動脈進(jìn)入PCA血流量，促進(jìn)fPCA 起源的動脈瘤形成和破裂［15-16］。因此，治療fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤必須保持fPCA 通暢，否則易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，有報(bào)道其腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率＞50%［11，17-18］。

隨著顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)和材料飛速發(fā)展，目前臨床上血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）應(yīng)用最廣泛。 其適應(yīng)對象為頸內(nèi)動脈近段大型或巨型寬頸動脈瘤［19］，可有效減少流入動脈瘤瘤腔血流，從而引起瘤腔內(nèi)血栓形成，支架表面內(nèi)皮細(xì)胞附著，進(jìn)一步內(nèi)皮化［20］。 其超適應(yīng)證應(yīng)用也取得可觀療效，尤其是對小動脈瘤和復(fù)發(fā)動脈瘤［21］，因此也用于治療fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤。 然而很多臨床中心報(bào)道單純FD 治療fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤效果欠佳，一項(xiàng)FD 治療50 例fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤研究顯示，僅17 例（34%）動脈瘤達(dá)到完全栓塞，9 例（18%）次全栓塞，其余 24 例均為不全栓塞［22-28］。Kan 等［27］研究認(rèn)為 fPCA 存在巨大血流壓力梯度，伴發(fā)的動脈瘤并不會自發(fā)性血栓形成。Tsang 等［28］則認(rèn)為，通過 fPCA 自 PCA 區(qū)域回流也可能導(dǎo)致持續(xù)動脈瘤灌注和沖擊。 綜合以上因素，彈簧圈栓塞治療fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤可能需要配合應(yīng)用FD。

本中心一直首選彈簧圈栓塞作為fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤血管內(nèi)治療方法。本組25 例fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤均接受血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療，其中2 例于一期治療中接受SAC 治療；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)4 例，其中2 例接受再治療；3 例一期不全栓塞按計(jì)劃接受二期治療。再治療和二期治療均采用SAC 技術(shù)，以期達(dá)到根治目的；DSA 隨訪終點(diǎn)證實(shí)，充分栓塞 20 例（83.3%，MRRCⅠ級 10 例，Ⅱ級 10 例），不全栓塞 4 例（16.7%，為Ⅲb 級）。 本組患者隨訪過程中 5 例發(fā)生進(jìn)行性閉塞，這與 Mascitelli 等［12］報(bào)道結(jié)論一致，MRRC Ⅲa 級動脈瘤比Ⅲb 級更易發(fā)生進(jìn)行性血栓形成。 本組患者一期、二期及復(fù)發(fā)再治療術(shù)中均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，臨床隨訪中23例生存患者預(yù)后良好。 本組患者治療結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤結(jié)果一致［4，17，29-30］。4 篇總計(jì) 167 例 fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤患者血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療相關(guān)報(bào)道顯示，137 例動脈瘤（82%）達(dá)到充分栓塞，30 例（18%）為不全栓塞。 這些報(bào)道中彈簧圈栓塞治療相比并發(fā)癥發(fā)生率較低（0.6%），本組結(jié)果支持這一結(jié)果。血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤具有一定的復(fù)發(fā)率，尤其是寬頸動脈瘤。 Choi 等［29］最近報(bào)道迄今最大的彈簧圈治療480 例伴有和不伴有fPCA 的后交通動脈瘤臨床研究，結(jié)果顯示匹配病例前伴有fPCA 會加重后動脈瘤復(fù)發(fā)率（37.8%對 26.9%，P＜0.05），而匹配后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22.5%對18.0%，P＞0.05）。 本研究fPCA 伴發(fā)型后交通動脈瘤治療復(fù)發(fā)率為 16.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致（15%～33%）［31-32］。

本研究仍存在一些局限性：單中心病例診治經(jīng)驗(yàn)，可能不適用于其他中心；采用MRRC 評價(jià)fPCA伴發(fā)型顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療，可能受評價(jià)者經(jīng)驗(yàn)影響；本研究為非隨機(jī)對照試驗(yàn)。 因此有必要進(jìn)一步開展大規(guī)模研究和長期隨訪，以確認(rèn)其遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)論認(rèn)為，血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療fPCA伴發(fā)型后交通動脈瘤安全有效，很多清況下需要支架輔助，且需要長期密切隨訪。