經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)聯(lián)合不同時(shí)間亞低溫治療急性腦梗死臨床效果、神經(jīng)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

徐文武，丁小強(qiáng)

隨著人們生活水平不斷提高和生活習(xí)慣改變，我國急性腦梗死發(fā)病人數(shù)每年超過200萬，病死率高出發(fā)達(dá)國家5倍左右[1]。隨著人們生活水平不斷提高及生活習(xí)慣改變，我國急性腦梗死發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前臨床主要采用腦血管病多項(xiàng)預(yù)防指南中推薦的靜脈溶栓療法，可快速緩解患者梗阻，有效恢復(fù)梗死部位血供，但治療時(shí)間窗短；在3～4.5 h內(nèi)大多數(shù)急性腦梗死患者就診時(shí)已錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[2]，對(duì)于此類患者在入院后應(yīng)采取動(dòng)脈溶栓治療。隨著介入手術(shù)的不斷提升，經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)在急性腦梗死治療中發(fā)揮了重要作用，可有效挽救缺血半暗帶區(qū)域，恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注及減少患者神經(jīng)損傷[3]。

近年來臨床上采用亞低溫療法保護(hù)急性腦梗死患者神經(jīng)細(xì)胞，可有效減少腦細(xì)胞凋亡并保護(hù)腦組織，其療效已被廣泛認(rèn)可，但對(duì)于其治療時(shí)間長短選擇存在爭議[4]。本研究分析了經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)聯(lián)合不同時(shí)間亞低溫治療對(duì)急性腦梗死臨床效果、神經(jīng)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為該病的臨床治療提供參考和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年6月我院收治的急性腦梗死患者134例為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式分為A組(常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù))38例、B組(在A組基礎(chǔ)上加用12 h亞低溫治療)47例、C組(A組基礎(chǔ)上加用24 h亞低溫治療)49例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管疾病中制定腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為首發(fā)腦梗死；發(fā)病時(shí)間<4.5 h；無溶栓禁忌證；均對(duì)本研究知情并簽署同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血者、有相關(guān)檢查禁忌證、有自身免疫性疾病者、其他惡性腫瘤者、有嚴(yán)重肝腎功能不全者、有大面積梗死及凝血功能異常者。3組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組急性腦梗死患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組采用常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)：在入院后立即給予持續(xù)吸氧、減輕腦水腫、清除氧自由基及保護(hù)胃黏膜藥物等，后使用經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)。首先將患者血壓維持在185/110 mmHg以下，然后在局部麻醉下采用改良Seldinger 穿刺法置入6 F導(dǎo)管鞘，行造影檢查確定血管阻塞部位后，選擇合適方法進(jìn)行全腦動(dòng)脈造影，了解患者動(dòng)脈閉塞和血管代償情況，無大動(dòng)脈閉塞、穿支血管顯影差；選擇癥狀相對(duì)應(yīng)區(qū)域給予尿激酶10萬U靜脈注射，然后根據(jù)患者具體情況調(diào)整尿激酶劑量，注射期間需要關(guān)注患者癥狀體征，了解血管再通情況，觀察15 min后結(jié)束治療；術(shù)后靜脈滴注尿激酶(10萬～20萬U)持續(xù)治療7 d。

1.2.2B組在A組治療基礎(chǔ)上加用12 h亞低溫治療：使用亞低溫治療儀(北京康宇佳科技開發(fā)有限公司)，治療12 h。在治療過程中需將患者整個(gè)頭部使用降溫帽包裹，水溫6～12℃，患者鼓膜溫度為33～35℃。在治療結(jié)束后，需慢慢恢復(fù)患者鼓膜溫度(36.5～37.5℃)，恢復(fù)時(shí)間12～20 h。

1.2.3C組在A組治療基礎(chǔ)上加用24 h亞低溫治療)：與B組亞低溫治療方法、操作一致，治療時(shí)間延長至24 h。

1.3觀察指標(biāo) 觀察3組臨床療效，對(duì)比治療后第1、7天3組神經(jīng)功能、氧化應(yīng)激反應(yīng)情況并觀察治療安全性。

1.3.1神經(jīng)功能及臨床療效：使用NIHSS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越低說明神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好。臨床療效：根據(jù)NIHSS量表分值變化評(píng)估[6]，顯效為分值減少≥85%；有效為分值減少 18%～ 84%；無效為分值減少<18%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2應(yīng)激反應(yīng)：2組均在治療前后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，離心分離出血清備用，使用化學(xué)比色法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)含量；使用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定血清丙二醛(MDA)含量。

1.3.3安全性評(píng)價(jià)：記錄2組治療過程中肺部感染、顱內(nèi)出血、上消化道出血、低血壓、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1NIHSS評(píng)分比較 3組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，3組治療后第1、7天NIHSS評(píng)分均下降，且B、C組低于A組，C組低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組急性腦梗死患者治療前與治療后第1、7天NIHSS評(píng)分比較分)

2.2臨床療效比較 B、C組治療總有效率顯著高于A組(P<0.05)，但B組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組急性腦梗死患者臨床療效比較[例(%)]

2.3氧化應(yīng)激反應(yīng)比較 3組治療前SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，3組治療后第1、7天時(shí)SOD水平均上升，B組和C組高于A組，且治療后第7天C組高于B組(P<0.05)，但治療后第1天B組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，3組治療后第1、7天時(shí)MDA水平均降低，B組和C組低于A組，且治療后第7天C組低于B組(P<0.05)，但治療后第1天B組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組腦梗死患者治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4治療安全性比較 3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組急性腦梗死患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

血栓形成是導(dǎo)致急性腦梗死的重要原因，其治療關(guān)鍵是早期恢復(fù)缺血區(qū)域血流灌注；未在有效治療時(shí)間內(nèi)接受干預(yù)治療，導(dǎo)致閉塞血管未再通使腦部組織救治不及時(shí)致患者留下永久性腦功能損傷，出現(xiàn)不同程度后遺癥，影響預(yù)后[7]。因此早期診斷并選擇合適的治療方法是關(guān)鍵所在。急性腦梗死常規(guī)治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝固、降脂等藥物可達(dá)到緩解患者臨床癥狀的目的，但對(duì)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)等并不理想[8-9]。彭越等[10]研究提出，常規(guī)藥物治療急性腦梗死的總有效率僅為75.00%，而使用介入動(dòng)脈溶栓治療總有效率可達(dá)92.50%；提示使用腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)治療效果更好。有研究指出，在急性腦梗死發(fā)生之后，對(duì)于受損程度較輕的缺血半暗帶區(qū)仍有部分血供存在，在一定的時(shí)間窗內(nèi)將血管恢復(fù)可使此區(qū)域腦組織功能恢復(fù)正常，這也是溶栓治療的基礎(chǔ)[11-12]。在6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，急性腦梗死患者的梗死面積會(huì)明顯縮小，致殘率和遠(yuǎn)期病死率明顯降低[13-15]。

靜脈溶栓治療和動(dòng)脈溶栓治療是臨床上常使用的治療手段，重組人組織型纖溶酶原激活物(r-TPA)靜脈溶栓治療雖為急性腦梗死一級(jí)推薦治療手段，但其有嚴(yán)格的治療時(shí)間窗要求。有研究指出，急性腦梗死在治療過程中溶栓劑會(huì)經(jīng)過患者全身，如劑量不足則達(dá)到靶血管劑量較少從而達(dá)不到治療目的；而增加藥物劑量會(huì)導(dǎo)致患者在治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，也易對(duì)機(jī)體其他部位造成損傷[16]。在相關(guān)治療指南中就提出對(duì)于不適用r-TPA靜脈溶栓治療者或是治療失敗者可使用動(dòng)脈溶栓治療[17]。臨床上為保護(hù)患者神經(jīng)細(xì)胞常會(huì)使用亞低溫治療，可通過較低溫度縮小再灌注所產(chǎn)生的梗死范圍。王大永等[18]提出，亞低溫治療可降低急性腦梗死患者腦組織代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕因缺氧所出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)。但在亞低溫治療時(shí)間長短上臨床爭議較大，多建議在溶栓治療后進(jìn)行12 h亞低溫治療[19]。但目前有研究提出，可通過延長治療時(shí)間提高患者溶栓治療效果[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組治療后第1、7 天NIHSS評(píng)分均降低，以C組下降最為明顯，說明經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓加用亞低溫治療能更好地保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后。與治療前相比，3組治療后第1、7天SOD水平上升，MDA水平降低，B、C組變化較A組更顯著，且治療后第7天C組較B組變化更顯著，提示亞低溫治療有良好的抗氧化作用，而24 h作用效果要優(yōu)于12 h治療，與張萍等[22]研究結(jié)果一致。3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示動(dòng)脈溶栓治療后使用亞低溫治療安全性較高，而延長患者亞低溫治療時(shí)間臨床風(fēng)險(xiǎn)未增加，安全性佳且療效滿意[23-25]。

綜上所述，動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)聯(lián)合24 h亞低溫治療對(duì)急性腦梗死患者的臨床效果好，可在降低氧化應(yīng)激水平的基礎(chǔ)上有效保護(hù)患者的神經(jīng)功能，對(duì)改善預(yù)后意義重大。