改良三腔二囊管壓迫止血聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者臨床療效和安全性分析

劉 香，路 偉，郭 蕾，仲 雅

食管胃底靜脈曲張是由于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓、血流阻力增加而形成的門體側(cè)支循環(huán)[1]；其中最常見的原因是肝硬化引起的門靜脈高壓。食管-胃底靜脈曲張破裂出血也是門靜脈高壓患者最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一[2-3]。目前臨床多采用藥物、三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡介入及外科手術(shù)來治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血。大部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡介入治療是最合適方法，但是該方法對于操作者的技術(shù)要求較高，且曲張靜脈出血時(shí)內(nèi)鏡下操作視野不佳，會給該類患者帶來一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。三腔二囊管壓迫止血是臨床上用于靜脈曲張出血后止血的常用方法，可臨時(shí)緊急壓迫止血，但無法預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅抑寡霉軙够颊叱惺芤欢ǖ耐纯郲6]。本研究選取了我院2017年4月—2020年2月收治的食管-胃底靜脈曲張破裂出血120例為研究對象，分析改良三腔二囊管壓迫止血聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年4月—2020年2月收治的120例食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有嘔吐新鮮血液現(xiàn)象；均自愿參與本次研究，且簽署書面知情同意書；臨床資料完善；無過敏體質(zhì)者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他非靜脈曲張性消化道出血者；生命體征不平穩(wěn)者；出血嚴(yán)重且無法控制者；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病者。根據(jù)治療方法分為對照組40例和觀察組80例。對照組男26例，女14例；年齡29～78(42.69±3.84)歲；酒精性肝硬化11例，血吸蟲性肝病10例，肝炎后肝硬化8例，自身免疫性肝炎6例，原發(fā)性硬化性膽管炎5例。觀察組男50例，女30例；年齡28～79(43.87±4.36)歲；酒精性肝硬化23例，血吸蟲性肝病16例，肝炎后肝硬化18例，自身免疫性肝炎12例，原發(fā)性硬化性膽管炎11例。2組性別、年齡、血紅蛋白、心率、收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者一般資料比較

1.2方法 2組入院后均給予擴(kuò)容、輸血、抗休克及奧美拉唑靜脈注射等常規(guī)藥物治療，密切關(guān)注患者生命體征。均給予內(nèi)鏡下手術(shù)治療。

1.2.1對照組采用單純內(nèi)鏡介入治療：全麻，隨后氣管插管，行胃底靜脈曲張治療。在內(nèi)鏡下選擇靶靜脈，采用三明治夾心法先對有出血跡象的曲張靜脈進(jìn)行治療，在注射針管內(nèi)先預(yù)充碘油，劑量為1 ml，隨后再吸入組織膠。將針管針頭穿入靶靜脈，將組織膠(0.5～1.0 ml)注射完后，再注射碘油,并將針內(nèi)剩余的組織膠繼續(xù)推注到靶靜脈。根據(jù)患者曲張靜脈情況，可多點(diǎn)注射；在賁門口胃底靜脈曲張明顯的地方注入硬化劑，補(bǔ)充治療；隨后進(jìn)行食管曲張靜脈結(jié)扎手術(shù)，每個(gè)結(jié)扎點(diǎn)間隔距離為2 cm，每次套扎6～12環(huán)，一直到每個(gè)靜脈曲張口變白且無出血為止。

1.2.2觀察組采用改良三腔二囊管壓迫止血聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療：術(shù)前服用胃鏡潤滑膠漿10 ml，取平臥位，于三腔二囊胃管插入胃鏡活檢鉗，將囊管遠(yuǎn)端插入患者鼻腔，到達(dá)咽部時(shí)叮囑患者進(jìn)行吞咽，使其順利送入胃內(nèi)，之后進(jìn)行固定，分別向胃囊、食管囊內(nèi)充氣200、150 ml，使胃囊、食管壓力保持在50～70、30～50 mmHg，隨后為防止漏氣，利用血管鉗分別將胃底囊和食管囊口鉗住，將負(fù)壓吸引器連接另一管口，以便觀察引流液顏色、量及性狀等情況。在壓迫期間，每8～12小時(shí)放松氣囊1次，待引流液提示無活動性出血，且患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，將胃管拔出，進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療，治療方法與對照組一致。

1.3觀察指標(biāo)及方法 ①出血情況比較：觀察2組內(nèi)鏡術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的出血情況，評價(jià)其止血效果。②術(shù)后72 h心率、血壓及血紅蛋白變化情況：采用電子血壓計(jì)檢測2組血壓、心率；抽取2組空腹靜脈血2 ml，采用日本Sysmex XT-200li型全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白。③并發(fā)癥：比較2組術(shù)后胸痛、鼻黏膜受損及呼吸困難發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)止血效果比較 觀察組術(shù)后30 min、1、5 h止血率均顯著高于對照組(P<0.01)，2組術(shù)后2 h出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)止血效果比較[例(%)]

2.2術(shù)后72 h心率、收縮壓及血紅蛋白比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后72 h心率顯著降低，收縮壓及血紅蛋白顯著升高，且觀察組變化較對照組更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者后72 h心率、血壓及血紅蛋白比較

2.3并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后胸痛、胸悶、鼻黏膜受損、呼吸困難發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)。2組活動性出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管-胃底靜脈曲張破裂出血具有高致殘率、高病死率，約30%該類患者初次出血發(fā)作就是致死性出血，約70%幸存者在1年內(nèi)可有多次出血，且首次出血后1年生存率約為32%[7]?？刂剖状纬鲅邦A(yù)防早期再出血是降低其病死率的關(guān)鍵。目前臨床上多采用內(nèi)鏡下介入治療、外科切脾加斷流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體靜脈支架分流術(shù)及藥物等方式治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血[8-9]。近年來，隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，大部分學(xué)者認(rèn)為目前治療曲張靜脈急性出血和預(yù)防再次出血的有效手段為內(nèi)鏡介入治療[10]。內(nèi)鏡下注射組織膠是將組織膠注射到患者靜脈血管內(nèi)，在血管腔內(nèi)與血液混合形成血栓，使胃底曲張靜脈閉合，進(jìn)而達(dá)到止血的目的。內(nèi)鏡下注射硬化劑通過曲張靜脈內(nèi)或旁注射，使周圍組織纖維化和血管硬化，曲張靜脈被壓迫和閉塞，從而達(dá)到止血效果；最后在內(nèi)鏡下行靜脈套扎術(shù)，對曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎進(jìn)而防止出血[11-12]。丹珠永吉等[13]報(bào)道，與單一的內(nèi)鏡治療比較，內(nèi)鏡下套扎序貫硬化治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果更為顯著，可有效降低并發(fā)癥及再出血率。內(nèi)鏡下注射組織膠、硬化劑聯(lián)合靜脈曲張?zhí)自g(shù)可有效消除靜脈曲張，達(dá)到止血和預(yù)防再次出血的目的；但在早期大量出血時(shí)會導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野模糊，出現(xiàn)盲目性且存在一定危險(xiǎn)性，早期再出血、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，治療效果往往不理想[14]。結(jié)合臨床具體實(shí)施內(nèi)鏡止血的局限性，本組采用聯(lián)合三腔二囊管壓迫止血的方法，以此達(dá)到快速有效止血和壓迫范圍廣的目的。

傳統(tǒng)的三腔二囊管壓迫止血方法置管時(shí)會給患者帶來一定的痛苦[15]。為減少患者痛苦，本研究采用了改良三腔二囊管壓迫止血方法，即在置管前叮囑患者服用胃鏡潤滑膠漿，具有一定的潤滑作用，從而降低患者的不適感。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療30 min后的止血率顯著高于對照組。經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置三腔二囊管入胃內(nèi)，胃囊內(nèi)充氣持續(xù)牽引胃囊，可立即達(dá)到止血的效果[16]。因?yàn)橘S門處曲張靜脈受到胃囊壓迫，具有食管靜脈網(wǎng)斷流的作用，從而起到了暫時(shí)止血的作用，使內(nèi)鏡下視野清晰，這也是觀察組止血率優(yōu)于對照組的關(guān)鍵。胃底曲張靜脈經(jīng)胃囊持續(xù)壓迫，使其顯露更加明顯，并且可使胃和食管的蠕動減少，硬化劑和組織膠的注射更為準(zhǔn)確且便利，有效提高了止血的效果[17]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組心率更低，血壓和血紅蛋白更高，與張瑜等[18]研究報(bào)道一致。

胸痛、胸悶及呼吸困難等是患者經(jīng)手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胸痛、胸悶、鼻黏膜受損、呼吸困難發(fā)生率顯著低于對照組；但2組活動性出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與任佳佳和張小艷[19]研究一致。該研究比較了經(jīng)內(nèi)鏡治療和內(nèi)鏡聯(lián)合改良三腔二囊管壓迫止血治療肝硬化靜脈曲張破裂出血患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，其結(jié)果表明經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后患者胸悶、胸痛等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于內(nèi)鏡聯(lián)合改良三腔二囊管壓迫止血治療的患者?？紤]術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因主要與硬化劑和組織膠的注射有關(guān)，但經(jīng)對癥治療后會逐漸消失。

綜上所述，采用改良三腔二囊管壓迫止血聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血，可提高止血率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。三腔二囊管壓迫止血治療時(shí)需維持適當(dāng)壓力，適用于臨時(shí)性緊急止血治療。