淺論正義原則在我國醫(yī)療資源分配中的適用問題

王 彤

中國社會科學院大學，北京 100020

醫(yī)療資源作為一種最重要的公共資源之一，其分配的狀況是否正義在任何國家中都是關(guān)注的重點。如果合理的分配醫(yī)療資源，如何制定符合正義公平要求的相關(guān)政策，這不是短期內(nèi)就可以解決的問題，但通過羅爾斯的《正義論》中所闡述的觀點，我們可以從正義觀的角度出發(fā)，嘗試從理論上對當前我國醫(yī)療資源分配正義問題進行分析。

一、當前我國醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀

截至到2019年，全國三級醫(yī)院1192個（三甲醫(yī)院722個），二級醫(yī)院6780個，一級醫(yī)院4989個。以北京、廣東和江浙滬為例，三地的三甲醫(yī)院占全國三甲醫(yī)院的22%，東部發(fā)達地區(qū)的三甲醫(yī)院占了全國總數(shù)近5成。

這反應(yīng)出我國目前醫(yī)療資源分配上有著嚴重的不均衡現(xiàn)象。醫(yī)療資源分配上的嚴重不均衡，不僅體現(xiàn)在我國中西部看病難的大難題，同時也體現(xiàn)在我國農(nóng)村看病要比城市難。國家在中西部醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療補貼上的投入上不可謂不大，但在醫(yī)療資源分配嚴重不均衡面前也就顯得是杯水車薪了。

由專門數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在我國，農(nóng)村與城市之間在醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)層面都存在著巨大差異。因為醫(yī)療資源分配不均，導致眾多農(nóng)村患者到城市就醫(yī)，欠發(fā)達地區(qū)居民前往發(fā)達地區(qū)就醫(yī)，因為收入與醫(yī)療支出不匹配，這中間隱藏著巨大的貧富差距和社會矛盾。

二、正義原則的內(nèi)容

羅爾斯的正義原則認為，正義對一個國家的基本制度和社會文化方面起到很重要的作用，他提出的兩個正義原則將該理論進行細化，對整個社會來說，兩個正義原則可以涵蓋社會生活中的政治、經(jīng)濟和文化等方方面面，雖然具體到每個原則其所指向的方面是不同的，但大方向上是促進社會全面發(fā)展的角度，從具體內(nèi)涵上看，第一原則是強調(diào)平衡，側(cè)重公民的政治權(quán)利和自由如選舉權(quán)被選舉權(quán)、人身自由、宗教自由等，而第二原則更側(cè)重社會的經(jīng)濟利益發(fā)展，用以平衡貧富差距和社會財富收支水平，調(diào)整經(jīng)濟制度和分配制度。

（一）平等的自由原則

羅爾斯強調(diào)的是公民的基本自由，承繼西方天賦人權(quán)的思想，羅爾斯的平等自由原則也是強調(diào)這些基本的自由，尤其是涉及到諸如言論、出版、集會、結(jié)社、游行示威等，其理論強調(diào)公民的自由權(quán)利應(yīng)該得到充分的尊重，所以作為國家層面在分配權(quán)利的時候必須滿足平等自由原則，要求毫無差別、絕對公平，這種意義上的平等是最為廣泛和真實的。

因此羅爾斯的第一正義原則強調(diào)的平等自由必須是廣泛的、真實的，這要求國家在制定相關(guān)規(guī)范和制度方面必須全面考慮社會中的所有群體，考慮到其行使權(quán)利的方式、途徑和規(guī)則，這種完全平等在現(xiàn)在看來可能有些不現(xiàn)實，但事實上這種理論在實際中得到一定的嘗試，比如最初的社會主義構(gòu)想，但實踐中該項原則的實踐仍需要一定時間。

與此同時，我們還是不能否認羅爾斯的第一原則是有積極意義的，從某種層面上講，人生而平等，但因為國家秩序?qū)е律鐣厝恍纬梢欢ǖ碾A級或者等級，雖然這在現(xiàn)實中無可避免，但在一定程度上，必須承認，作為現(xiàn)代化民主法治國家，幾乎絕大多數(shù)國家均在國家憲法或法律中講公民基本權(quán)利自由進行了規(guī)定，從國家制度層面肯定了這項原則。該原則不能被狹隘的理解為只是強調(diào)公平自由，更多的是希望作為公民的基本權(quán)利和自用可以通過制度層面予以保證，賦予每個公民基本權(quán)利。

（二）第二正義原則

羅爾斯的第二正義原則相比第一正一原則更關(guān)注的是社會層面而非個人層面，這項原則主要包含“差別原則”和“機會公平平等原則”，這兩個原則相互依存、相互配合，共同構(gòu)成調(diào)節(jié)經(jīng)濟利益分配層面的重要原則，其中差別原則和機會公平平等原則實際是互為補充的關(guān)系，單獨強調(diào)任何單一方面不足以構(gòu)建整個第二原則體系，當然再具體劃分到每個原則時，二者也具有一定的先后順序，就如第一正義原則有時應(yīng)優(yōu)先于第二正義原則一樣，機會平等原則有時也必須優(yōu)于差別原則，才能真正發(fā)揮第二正義原則的作用，體現(xiàn)其中內(nèi)涵。

羅爾斯的差別原則針對社會層面經(jīng)濟分配不平衡如貧富差距過大等問題，提出了概念性的思路，差別原則不是過分強調(diào)平均主義，也不是關(guān)注所有人的利益，更多的是強調(diào)是調(diào)整社會整體層面上的矛盾，強調(diào)在大的層面上的平等，尤其重點關(guān)注社會弱勢群體和階層，希望通過制度層面的架構(gòu)和安排關(guān)注這些人的平等利益，從大體社會層面如果社會中弱勢群體的利益得到關(guān)注，必然會縮小貧富差距，因此該項理論結(jié)合到具體實踐中最重要的應(yīng)用就是設(shè)計相應(yīng)制度，對不利階層進行關(guān)注和優(yōu)待，此種關(guān)注不是不公平，恰巧是實現(xiàn)真正公平的必然要求。

并且，此時的第二原則不僅僅強調(diào)平等，在平等中要體現(xiàn)一定的效率原則，這種效率原則與平等原則的結(jié)合集中體現(xiàn)為差別原則，也形成了差別原則的深刻內(nèi)涵，因為不強調(diào)效率的公平并未是真正的公平，畢竟在資源配置和利益分配的層面不得不對涉及的其他相關(guān)方面進行考慮，也就是強調(diào)在涉及關(guān)注制度如優(yōu)待不利階層時，不可因平等而過分侵占其他階層的利益，作為具有優(yōu)勢地位的有利階層在爭取具體利益時因為制度架構(gòu)的設(shè)定不得不考慮對不利階層的幫助，此時的分配不單單是單方面的關(guān)注，而是調(diào)動所有有利資源結(jié)合效率原則對整體進行統(tǒng)籌，充分發(fā)揮差別原則的制度優(yōu)勢。

同時，差別原則和機會平等原則結(jié)合起來形成整個社會互利互惠體系，在整體制度的框架內(nèi)，所有人都是基于自由選擇而行動，基于這種理念形成的無差別，而并非強制形成。這種兼顧每個群體利益的制度考慮要求在具體資源和利益分配時形成統(tǒng)一的合作共贏觀念，從而促進社會的發(fā)展。以此基礎(chǔ)上，在利益分配時任何群體都得到了應(yīng)有的利益，也不會因為不公平而陷入矛盾之中，所有的付出得到應(yīng)有的回報，也就真正實現(xiàn)了羅爾斯認為的平等。

三、正義原則在我國醫(yī)療資源分配過程中適用的可行性

通過分析數(shù)據(jù)可以看出，北京、上海、廣東等地區(qū)的醫(yī)療資源相對較集中，有關(guān)醫(yī)療資源的分配方案明顯向這些地區(qū)傾斜，這些地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展水平上的發(fā)達程度決定了當?shù)蒯t(yī)療水平的發(fā)達程度，同時在當?shù)氐娜藗儾豢赡芴幱卺t(yī)療資源分配的不利地位。在此處我們將北京上海等地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)達水平與其他省份的差異視為社會偶然條件的差異，將其看作是一種自然稟賦的任意分布，并且承認這種差異的正當性。顯而易見的是這種資源分配的差異實際上并不公平，不同地區(qū)的就醫(yī)機會不平等。我們可以將該理論在以下幾個方面進行嘗試，比如財政政策改革，明確財政支出對醫(yī)療資源分配的重要性，適當規(guī)劃中央與地方政府問對醫(yī)療衛(wèi)生的職務(wù)范圍，創(chuàng)建政府引領(lǐng)市場參加的醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)政策；再比如充分調(diào)動人力資源，盡可能的發(fā)揮公立醫(yī)院優(yōu)勢，充分實現(xiàn)利用與共享資源。增強對欠發(fā)達地區(qū)的人力資源扶持，不斷壯大二三線城市專業(yè)醫(yī)療隊伍，促進和鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專業(yè)人員向農(nóng)村提供人力支持和技術(shù)指導，提高對農(nóng)村衛(wèi)生工作人員的薪資待遇，改善工作環(huán)境，盡可能吸引人才。而就羅爾斯的正義理論，在看到不平等的時候為了盡量平衡不平等個體之間的矛盾，應(yīng)該想盡辦法進行協(xié)調(diào)。我國相關(guān)機關(guān)也確實在為此努力，在醫(yī)院的評定、醫(yī)療資源的分配以及就醫(yī)限制放寬等方面作出了相應(yīng)的調(diào)整，但是結(jié)合實際情況來看，仍有較大的可提升空間。

四、結(jié)語

羅爾斯的正義觀以及其正義原則的內(nèi)容為我們審視醫(yī)療資源分配過程中的正義問題提供了有益思考，相關(guān)學者在不斷深化研究的過程中定會完善現(xiàn)有分配，在政策上得到有利啟發(fā)。畢竟醫(yī)療資源的分配正義問題關(guān)涉到社會基本結(jié)構(gòu)的重要方面，醫(yī)療資源事關(guān)人們生命健康問題，分配不公必然引起人們對社會結(jié)構(gòu)正義性的質(zhì)疑，會影響到社會的穩(wěn)定，因此相關(guān)政策還有待進一步完善，而羅爾斯的正義觀恰好給我們相應(yīng)的啟發(fā)，值得深入研究學習。