對(duì)1 例痛風(fēng)患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的分析與監(jiān)護(hù)

謝 珊 (紹興護(hù)士學(xué)校，浙江 諸暨 311800)

1948 年美國(guó)科學(xué)家 Hench 等發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCS)能迅速緩解急性風(fēng)濕病的癥狀，其治療范圍的廣泛震動(dòng)了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界，Hench 也因此獲得了諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)［1］。時(shí)至今日，GCS 仍被廣泛地應(yīng)用于臨床，但近年來(lái)，尤其在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，GCS 被當(dāng)成了多數(shù)疾病的首選藥，以致濫用成災(zāi)［2］。筆者對(duì)1 例長(zhǎng)期使用GCS 的患者進(jìn)行了療效和不良反應(yīng)的跟蹤觀察，現(xiàn)介紹如下，希望能給臨床醫(yī)師合理應(yīng)用GCS 提供參考，以減少藥源性損害。

1 病例資料

患者，男性，51 歲，體質(zhì)量為83 kg;喜肉食，嗜酒，偶爾吸煙。職業(yè):于某職工醫(yī)院從事臨床工作10 余年，后從事醫(yī)學(xué)教育近20 年。素?zé)o其他疾患。

2005 年4 月患者因右足背突發(fā)疼痛、紅腫，經(jīng)當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查，診斷為痛風(fēng)，遂以秋水仙堿、別嘌醇等治療，但效果不佳，于是經(jīng)治醫(yī)師建議改用GCS 地塞米松治療，之后癥狀迅速緩解。因該患者亦是醫(yī)學(xué)工作者，熟知GCS 長(zhǎng)期應(yīng)用的不良后果，故8 年來(lái)，患者也曾使用多種治療痛風(fēng)的中草藥、中成藥、藏藥，但均未見(jiàn)明顯效果，而痛風(fēng)癥狀日漸加重，平均1 周發(fā)作1 次，或輕或重，輕者一二日可愈，重者常歷經(jīng)五六日、十來(lái)日不等，且肢體多處已有痛風(fēng)石形成。每每急性發(fā)作，患者常痛苦不堪，輕時(shí)可用雙氯芬酸鈉止痛，而重時(shí)則唯有地塞米松才能緩解，統(tǒng)計(jì)下來(lái)每年所用地塞米松片劑(每片0．75 mg)約200 片左右。

2 GCS 的應(yīng)用及療效觀察

患者痛風(fēng)初發(fā)時(shí)，醫(yī)師每次給予注射用地塞米松5 mg 肌內(nèi)注射，效果顯著，1～2 h 后紅腫逐漸消退、疼痛消失，但患者訴副作用明顯，主要表現(xiàn)有反酸、反流性食管炎、失眠、呃逆等，其中失眠、呃逆癥狀常于24 h 內(nèi)消失，但反酸則往往持續(xù)數(shù)日，由此而引起的食管炎則更為持久。因痛風(fēng)發(fā)作逐漸頻繁，患者嫌肌內(nèi)注射GCS 不太方便，半年后改口服地塞米松片劑，0．75 mg/片，1 次6 片，訴療效與副作用同應(yīng)用注射劑相當(dāng)。患者既往血壓正常，但4 年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高，應(yīng)與使用GCS 有關(guān)?？紤]到長(zhǎng)期使用GCS 帶來(lái)的不良反應(yīng)，醫(yī)師遂將GCS 劑量減至1 次4 片，患者感覺(jué)療效一樣，但副作用明顯減輕;后再減小劑量至1 次3 片、2 片也能產(chǎn)生相同的療效，但副作用卻顯著減小，除呃逆、失眠等癥狀明顯減輕外，反酸癥狀完全消失。

3 討論

3.1 臨床常用GCS 類藥

短效類有氫化可的松和可的松;中效類有潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍、曲安奈德;長(zhǎng)效類有地塞米松、倍他米松;外用的有氟氫可的松和氟輕松。須注意的是可的松和潑尼松需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍才有活性，故嚴(yán)重肝功能不全者不宜用;地塞米松0．75 mg 的抗炎活性相當(dāng)于5 mg潑尼松龍。

3.2 長(zhǎng)期應(yīng)用GCS 對(duì)機(jī)體的影響及應(yīng)用監(jiān)護(hù)

3．2．1 對(duì)糖代謝的影響［3］:GCS 能增加葡萄糖異生，抑制葡萄糖攝取，刺激胰島α 細(xì)胞導(dǎo)致胰高糖素增加，從而引起胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高，屬于類固醇性糖尿病(SDM)。GCS 致血糖的升高呈劑量依賴性，全身用藥更易引起高血糖，另外年齡增加、肥胖和陽(yáng)性糖尿病家族史也是發(fā)生SDM 的高危因素。一般在使用GCS 后24 h 內(nèi)血糖迅速升高，停藥后48 h 基本恢復(fù)正常。SDM 以餐后高血糖為主，而且午餐和晚餐后血糖更高，故應(yīng)用GCS 時(shí)，應(yīng)告知患者注意及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化尤其是餐后血糖;指導(dǎo)患者少吃含糖量高的食品，適當(dāng)控制午餐和晚餐量，當(dāng)發(fā)生SDM 時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，首選二甲雙胍、噻唑烷二酮類等抗糖尿病藥，嚴(yán)重者可使用胰島素。

3．2．2 GCS 與感染的關(guān)系:GCS 對(duì)各種原因所致的炎癥反應(yīng)的各個(gè)階段均有抑制作用，早期能迅速改善紅、腫、熱、痛等癥狀，后期能抑制肉芽組織增生、減輕炎癥后遺癥;能降低機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素刺激的反應(yīng)，減輕毒血癥癥狀，大劑量GCS 還具有抗休克作用。另外，GCS 對(duì)免疫過(guò)程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，長(zhǎng)期服用GCS 將導(dǎo)致機(jī)體處于低抵抗?fàn)顟B(tài)，體內(nèi)和皮膚的條件致病菌極易侵犯機(jī)體而致感染發(fā)生?；颊叩耐达L(fēng)發(fā)作日益頻繁是否與GCS 抑制免疫作用有關(guān)，還有待于進(jìn)一步研究。須注意，炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御性反應(yīng)，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過(guò)程，而GCS 只能緩解癥狀、幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期，并不能殺滅病原體，若使用不當(dāng)反而使感染擴(kuò)散、創(chuàng)面愈合延遲。故抗菌藥物不能控制的感染和創(chuàng)傷修復(fù)期的患者應(yīng)禁忌使用GCS，若用于嚴(yán)重的細(xì)菌感染，需提前應(yīng)用足量有效抗菌藥物;因目前缺乏有效抗病毒藥，對(duì)于病毒感染一般不主張使用。應(yīng)指導(dǎo)長(zhǎng)期服用GCS 患者加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，做好個(gè)人衛(wèi)生，盡量避免去人群密集的場(chǎng)所，注意預(yù)防上呼吸道感染，適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離，一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3．2．3 GCS 對(duì)胃腸道的影響［4］:GCS 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌和抑制生理性前列腺素合成，從而降低了胃腸黏膜的自我防御能力，短期使用可引起反酸、呃逆等癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重消化性潰瘍。GCS 的長(zhǎng)期應(yīng)用又為胃幽門(mén)螺桿菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件，使消化性潰瘍發(fā)病率大大增加，而GCS 對(duì)上皮細(xì)胞再生和肉芽組織形成的抑制，使?jié)冃迯?fù)減慢，使出血或穿孔發(fā)生率更高，對(duì)少數(shù)患者還可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。因此應(yīng)指導(dǎo)長(zhǎng)期服用GCS 者進(jìn)食清淡易消化飲食，忌暴飲暴食，反酸嚴(yán)重時(shí)可服用抗酸藥，注意定期檢查大便潛血，必要時(shí)可進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查，如有消化道潰瘍發(fā)生應(yīng)及時(shí)用抗?jié)兯帯?/p>

3.3 GCS 濫用現(xiàn)狀

3．3．1 用藥指征不符:第一，常規(guī)用作退熱劑，在兒科發(fā)熱中最常見(jiàn);第二，將其作為抗菌藥物，在呼吸道感染患者的治療中較常見(jiàn);第三，作為鎮(zhèn)痛藥使用，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)患者等，往往把GCS 作為緩解癥狀的首選藥;第四，用于預(yù)防和減輕輸液、輸血反應(yīng)，有的醫(yī)師將氫化可的松加入血液中靜脈滴注，這是不妥的，因氫化可的松注射液中含有乙醇，乙醇能破壞蛋白質(zhì)分子中的水化膜，使之沉淀或變性［5］;第五，外用治療各類皮膚病。

3．3．2 用量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng):因GCS 的不良反應(yīng)多、影響大，臨床應(yīng)盡量選用短、中效類制劑，但很多醫(yī)師習(xí)慣用長(zhǎng)效制劑地塞米松，而且用量較大，輕者1 次5 mg，重者可達(dá)15 mg，且1 日2～3 次。筆者的孩子(年齡20 個(gè)月，體質(zhì)量為10 kg)曾因皰疹性口炎致高熱而住院治療，當(dāng)時(shí)兒科醫(yī)師即予地塞米松5 mg 靜脈注射，1 日2 次，家屬提出異議時(shí)醫(yī)師和護(hù)士還不以為然，如此違規(guī)使用令人震驚!還有部分長(zhǎng)期依賴GCS 緩解癥狀的慢性病患者，甚至根據(jù)自身疼痛情況隨意加減藥量，這大大增加了用藥危險(xiǎn)。

3.4 GCS 濫用的原因

筆者在2010 年對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行崗位培訓(xùn)時(shí)做了一次問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)GCS 不合理使用的主要原因有:(1)多數(shù)醫(yī)師對(duì)GCS 的藥理作用及臨床應(yīng)用指征、禁忌證缺乏清晰的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為GCS 退熱效果好，對(duì)許多疾病都有療效，不用吸引不了患者，也留不住患者;(2)對(duì)不合理使用GCS 產(chǎn)生的不良反應(yīng)缺乏足夠的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)其危害性體會(huì)不深，認(rèn)為短期使用不良反應(yīng)不大，因?yàn)橐坏┦褂肎CS 造成感染擴(kuò)散等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，患者往往已轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療;(3)患者文化素質(zhì)較低，缺乏衛(wèi)生常識(shí)，往往希望藥到病除、立桿見(jiàn)影，認(rèn)為癥狀減輕了就是病情好轉(zhuǎn)了。

3.5 GCS 濫用的危害

近年因使用GCS 引起反復(fù)呼吸道感染、結(jié)核播散、消化道潰瘍出血、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死、糖尿病、精神障礙甚至誘發(fā)癲癇等病例越來(lái)越多。GCS 在兒科濫用最多見(jiàn)，長(zhǎng)期使用GCS 不但抑制小兒的免疫功能，還會(huì)影響其骨骼發(fā)育。偶爾、短期使用GCS，也許對(duì)機(jī)體造成的影響并不可怖，但是不恰當(dāng)?shù)?、長(zhǎng)期大劑量使用的副作用不可忽視，因?yàn)樗幬锆熜Р慌c劑量成正比，但是副作用卻是與劑量成正比的!

綜上所述，鑒于目前我國(guó)的醫(yī)療水平和就醫(yī)環(huán)境，也許GCS 的濫用無(wú)法杜絕(主要體現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))，但是作為一名臨床醫(yī)師，嚴(yán)格掌握劑量和用法是最基本的常識(shí)，應(yīng)遵循“由不用到少用到短期用”的原則，對(duì)小兒尤應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)選擇短、中效類，避免使用長(zhǎng)效地塞米松制劑。一方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)禁為了吸引、留住患者而濫用GCS;另一方面，應(yīng)加大對(duì)患者及其家屬的健康宣教，讓患者多了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程以及藥物的作用與不良反應(yīng)。患者始終是醫(yī)患關(guān)系的主體，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以患者為中心進(jìn)行合理用藥，以盡量減少對(duì)患者的藥源性損害。

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