調神疏肝針刺法治療緊張型頭痛的臨床對照研究*

張 雪，布 赫，馬 堯，王紫玄，呂紅艷，李秀葉，逯樂萍

(內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

緊張型頭痛(Tension-type headache,TTH)是最常見的原發(fā)性頭痛，我國頭痛流行病學資料顯示[1]，緊張型頭痛年患病率高達10.8%。臨床上表現(xiàn)為雙側頸枕部或全頭部的緊張性或壓迫性疼痛，持續(xù)存在，一般不伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等自主神經(jīng)癥狀[2]。盡管TTH并非是一種致命性頭痛，但患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，給患者帶來很大的痛苦，導致工作效率降低、生活質量下降。本研究從腦(神)、心、肝立論，把緊張型頭痛的病機歸結為“心神被擾、肝失疏泄”，提出“調神疏肝，通絡止痛”的治療大法，創(chuàng)立“調神疏肝針刺法”治療緊張型頭痛的新思路，規(guī)定了針灸處方，明確了手法量學規(guī)范。從根本上解決了患者頭痛的煩惱，又有助于減輕伴發(fā)的焦慮、抑郁障礙，為患者解除疾病痛苦。筆者采用調神疏肝針刺法治療本病，并與傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林進行對照，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 一般情況 本研究共納入慢性、頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛患者88例，均系2016年1月—2018年12月內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院針灸科、神經(jīng)內(nèi)科門診及病房患者。采用隨機數(shù)字表方法隨機分為調神疏肝針刺組29例、傳統(tǒng)針刺組29例和西藥組30例。其中男性43例，女性45例，男女比例0.96∶1;年齡18～44歲，病程0.5～10年，頭痛程度以受試者的視覺模擬評分法(VAS)得分為主。3組患者性別、年齡、病程及頭痛程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組TTH患者一般資料比較

1.1.2 病例脫落情況 調神疏肝針刺組1例因工作調動原因而中斷治療；傳統(tǒng)針刺組1例因療效不明顯，自行退出，1例因突發(fā)心臟疾患而退出試驗；西藥組1例因過度擔憂不良反應而中斷治療，1例因個人原因自行退出。此5例不作統(tǒng)計分析。最終完成治療及統(tǒng)計病例為調神疏肝針刺組28例、傳統(tǒng)針刺組27例和西藥組28例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 采用國際頭痛協(xié)會 ( International Headache Society，IHS)于2013年發(fā)表的ICHD-3試用版中對慢性和頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準[3]：①頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛至少10次符合標準②～④的發(fā)作，平均每月1～14 d，超過3個月(每年≥12 d，但<180 d)；慢性緊張型頭痛符合診斷標準②～④，平均每月≥15 d(每年≥180 d)3 個月以上；②持續(xù)30 min～7 d；③下列4項特征中至少有2項：A雙側分布；B性質為壓迫性或緊箍性(非搏動性)；C輕到中度程度；D走路或登樓等一般軀體活動不會加重頭痛；④符合以下2項：無惡心或嘔吐,畏光或畏聲中不超過1個。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組制定的《頭風診斷與療效評定標準》[4]：統(tǒng)一病名為頭風病，相當于慢性陣發(fā)性頭痛為主要表現(xiàn)的西醫(yī)診斷為血管性頭痛和肌緊張性頭痛的一類疾病。①主癥：反復發(fā)作性頭痛，病程在6個月以上或至少有5次發(fā)作：疼痛部位多在頭部一側額顳、前額、巔頂，或左或右輾轉發(fā)作呈全頭痛；疼痛的性質多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛、或頭痛如裂等；頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者，可自行緩解。②急性或亞急性起病，起止無常。③病發(fā)可有誘因，未發(fā)前常有先兆癥狀。④經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及理化、CT、MRI、DSA檢查可以除外顱外傷與腦內(nèi)器質性病變引起者。

1.3 納入標準

①符合慢性和頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準者；②年齡≤70歲，性別不限；③知情同意者。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷或納入標準者；②年齡>70歲者；③妊娠或哺乳期婦女；④生命體征不平穩(wěn)，合并有心、腦血管及肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者和精神疾病患者。

1.5 剔除與脫落標準

①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；②資料不全，影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發(fā)生意外事件或并發(fā)癥，而不宜繼續(xù)接受治療者；④依從性差、不能堅持治療者(已接受治療的次數(shù)不到應接受治療次數(shù)的80%)，包括自行退出或者更換其它治療方法等。

2 治療方法

2.1 調神疏肝針刺組

2.1.1 取穴 百會、風府、雙側神門、太沖、肝俞；局部：雙側風池、頸項部夾脊穴、阿是穴。

2.1.2 操作 采用0.30 mm×(25～50 mm)的華佗牌不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn))。囑患者全身放松，穴位局部常規(guī)消毒。先刺百會、風府，百會針尖向前平刺13～20 mm，項肌放松，風府向下頜方向緩慢刺入13～20 mm，針尖不可向上，不提插、不捻轉，均用平補平瀉手法1～2 min；風池向鼻尖方向斜刺20～30 mm,神門避開尺動、靜脈，直刺5～10 mm,太沖直刺13～25 mm,肝俞斜刺13～20 mm,以上穴位均用捻轉瀉法1～3 min;頸項部夾脊穴稍向內(nèi)斜刺13～20 mm，施捻轉瀉法，有麻脹感即停止。每日治療1次，每次留針30 min，共治療4周。

2.2 傳統(tǒng)針刺組

2.2.1 取穴 百會、風池、率谷、角孫、太陽、列缺、合谷、太沖。

2.2.2 操作 針具同調神疏肝針刺組。囑患者全身放松，穴位局部常規(guī)消毒。百會針尖向前平刺13～20 mm，平補平瀉手法1～2 min,風池向鼻尖方向斜刺20～30 mm,率谷向耳尖平刺13～20 mm,角孫向耳尖平刺5～10 mm,合谷直刺13～20 mm,太沖直刺13～25 mm,以上穴位均用捻轉瀉法1～3 min；列缺向肘關節(jié)方向斜刺5～10 mm，上臂有麻脹酸痛感即可；太陽向下斜刺5～10 mm，不提插、不捻轉，施瀉法1～3 min。每日治療1次，每次留針30 min，共治療4周。

2.3 西藥組

口服阿米替林片(Amitriptyline)(規(guī)格：25 mg/片×100片，常州四藥制藥有限公司，批準文號：國藥準字 H32023764，批號 201204084)。具體用法：開始劑量12.5～25 mg睡前服用，每3～4晚可增加12.5～25 mg，直至一日最大劑量75 mg，治療4周后進行療效評定。頭痛程度重而阿米替林未發(fā)揮作用前可臨時加用鎮(zhèn)痛藥阿司匹林。

3 療效評價方法

3.1 頭痛改善情況評價

3.1.1 頭痛程度 視覺模擬評分法(VAS)：以0～10數(shù)字標尺中的11個數(shù)字表示疼痛的程度,見圖1。0分為無痛；1～3分有輕微的疼痛，尚能忍受；4～6分為中度疼痛，可能影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈難忍；10分代表最痛。

圖1 視覺模擬評分法

3.1.2 頭痛發(fā)作次數(shù) 分別于治療前每周記錄患者頭痛發(fā)作的次數(shù)，以次/周計，并將治療每周的發(fā)作次數(shù)取平均值作為治療后頭痛發(fā)作次數(shù)。

3.1.3 頭痛持續(xù)時間 頭痛持續(xù)時間計分法：數(shù)分鐘～2 h(含2 h)計1分；2～6 h(含6 h)計2分；6～24 h(含24 h)計3分；24～72 h(含72 h)計4分；>72 h者計5分。

3.1.4 頭痛指數(shù) 等于每次發(fā)作的頭痛程度計分(以VAS值計)乘以每次疼痛持續(xù)時間計分之積相加。

3.2 焦慮、抑郁癥狀的評價

3.2.1 焦慮自評量表評分(SAS) SAS采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻率[5]。其標準為A表示沒有或很少時間有；B表示有時有；C表示大部分時間有；D表示絕大部分或全部時間都有。共有20個條目，每一條目進行賦分。將20個項目的各自得分相加，乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標準分。按照中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

3.2.2 抑郁自評量表評分(SDS) 同SAS評分。按照中國常模結果，SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[6]。

3.3 療效評定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組制定的《頭風診斷與療效評定標準》[4]，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，采用尼莫地平評分法，結合治療后緊張型頭痛患者癥狀評分評定，分別計算治療前和治療后頭痛指數(shù)積分，并觀察治療前后的變化。

療效百分數(shù)=〔(治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù))/治療前頭痛指數(shù)〕×100%。

基本痊愈：療效百分數(shù)為90%～100%(含90%);顯效：療效百分數(shù)為55%～90%(含55%);有效：療效百分數(shù)為20%～55%(含20%);無效：療效百分數(shù)為20%以下。

3.4 統(tǒng)計學處理

4 結果

4.1 頭痛改善情況比較

4.1.1 3組患者治療前后VAS評分比較 從表2可知,3組患者治療前VAS值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，3組患者的VAS值均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組和西藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示調神疏肝針刺法和傳統(tǒng)針刺法、西藥阿米替林均可以降低緊張型頭痛患者的疼痛值，但調神疏肝針刺法優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較

4.1.2 3組患者治療前與治療后的頭痛發(fā)作次數(shù)比較 從表3可知,3組患者治療前頭痛發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，3組患者的頭痛發(fā)作次數(shù)均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組和西藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示調神疏肝針刺法和傳統(tǒng)針刺法、西藥阿米替林均可以減少緊張型頭痛患者的頭痛發(fā)作次數(shù)，但調神疏肝針刺法優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。

表3 3組患者頭痛發(fā)作次數(shù)的比較

4.1.3 3組患者治療前與治療后的頭痛持續(xù)時間比較 從表4可知,3組患者治療前頭痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，3組患者的頭痛持續(xù)時間均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組和西藥組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示調神疏肝針刺法和傳統(tǒng)針刺法、西藥阿米替林均可以減少緊張型頭痛患者的頭痛持續(xù)時間，但調神疏肝針刺法優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。

4.1.4 3組患者治療前與治療后的頭痛指數(shù)比較 從表5可知，3組患者治療前頭痛指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，3組患者的頭痛指數(shù)均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組和西藥組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示調神疏肝針刺法和傳統(tǒng)針刺法、西藥阿米替林均可以降低緊張型頭痛患者的頭痛指數(shù)，但調神疏肝針刺法優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。

表4 3組患者頭痛持續(xù)時間的比較

表5 3組患者頭痛指數(shù)的比較

4.2 焦慮、抑郁癥狀比較

4.2.1 3組患者治療前后SAS、SDS評分比較 從表6可知，3組患者治療前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，3組患者SAS、SDS評分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與西藥組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示調神疏肝針刺法和傳統(tǒng)針刺法、西藥阿米替林均可以降低患者SAS、SDS評分，改善臨床焦慮抑郁癥狀，但調神疏肝針刺法優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，并可以與西藥阿米替林取得相當?shù)寞熜А?/p>

4.2.2 3組患者臨床療效比較 從表7可知，調神疏肝針刺組總有效率96.4%；傳統(tǒng)針刺組總有效率85.2%；西藥組總有效率85.7%。經(jīng)Ridit分析檢驗，調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組和西藥組療效比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示調神疏肝針刺法療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。調神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組和西藥組痊愈率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示調神疏肝針刺法在治療TTH患者的治愈率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。

表6 3組患者SAS、SDS評分的變化情況

表7 3組患者療效的比較 [例(%)]

5 討論

緊張型頭痛的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，但精神情緒學說被公認為其發(fā)病機制之一。近年來隨著社會的發(fā)展，工作壓力增加、競爭激烈等諸多因素，使人們更易受到來自各個方面的心理、社會因素的影響，而導致精神情志方面的變化。情志因素已成為本病最重要的致病因素之一[8]。Blamer[9]最早報導慢性緊張型頭痛患者88%有抑郁癥表現(xiàn)。Diamond[10]曾指出發(fā)作性緊張型頭痛是機體對壓力、焦慮、抑郁、情感沖突、疲勞或受壓抑的敵對狀態(tài)的一種生理表達。焦慮、緊張、壓力及心理性遺傳因素可能會導致慢性緊張型頭痛。國外研究主要表明在慢性緊張型頭痛中抗抑郁治療的有效性[11]。因此，抗抑郁藥廣泛應用于慢性和頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛的治療中。杜元灝采用調神疏肝針刺法[12]治療抑郁癥，可以升高患者的5-羥色胺，降低促腎上腺皮質激素和皮質醇，恢復HPA軸功能，改善患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能。中醫(yī)認為肝主疏泄，調情志，喜條達而惡抑郁，精神情志之調節(jié)與肝關系密切。長期的情志失和或精神緊張、焦慮憂郁等均可影響肝的疏泄功能。若疏泄失常，肝氣郁結，氣血失和，則清竅閉塞，心神受擾，發(fā)為頭痛?！澳X為元神之府”，針刺調理腦部氣血，“制其神令氣易行”即調神?！靶恼?，君主之官也，神明出焉”“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說明疼痛又跟心神有密切關系。通過調神可以起到“心寧神明，意通經(jīng)通，神達痛止”的作用[13-14]。心藏神，肝主疏泄，調暢氣機，腦(神)、心、肝三臟相互為用，共同維持人體的精神情志活動；腦(神)、心、肝三者相互影響，疏肝是調神的前提，氣機調暢，才有利于調神；另一方面，根據(jù)五行相生理論，“實則瀉其子”，調心有助于疏肝。

本研究根據(jù)緊張型頭痛的這一病機，從腦(神)、心、肝立論，把緊張型頭痛的病機歸結為“心神被擾、肝失疏泄”，提出“調神疏肝，通絡止痛”的治療大法，創(chuàng)立“調神疏肝針刺法”治療緊張型頭痛，并規(guī)定針灸處方，明確了手法量學規(guī)范。并與傳統(tǒng)針刺法和公認治療TTH療效較好的西藥阿米替林作對照。緊張型頭痛臨床上主要表現(xiàn)為雙側或全頭部的疼痛，且常伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀。因此本研究從頭痛程度、頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛持續(xù)時間及頭痛指數(shù)4個方面進行了頭痛癥狀的觀察；從焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)進行了焦慮抑郁狀態(tài)的觀察。通過統(tǒng)計學處理比較各組之間及治療前后各組頭痛癥狀及抑郁癥狀的評分驗證了調神疏肝針刺法治療緊張型頭痛的療效。從止痛效果上看，調神疏肝針刺組、傳統(tǒng)針刺組和西藥阿米替林3組患者治療后頭痛程度、頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛持續(xù)時間、頭痛指數(shù)均較治療前比較明顯下降；治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組頭痛改善情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和西藥阿米替林組。說明調神疏肝針刺法可以顯著改善緊張型頭痛患者的頭痛癥狀，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。提示調神疏肝針刺法在改善緊張型頭痛患者的頭痛癥狀方面更有優(yōu)勢。從改善焦慮、抑郁癥狀方面看，調神疏肝針刺組、傳統(tǒng)針刺組和西藥阿米替林3組患者治療后SAS、SDS量表評分均較治療前明顯下降，治療后3組組間比較，調神疏肝針刺組較傳統(tǒng)針刺組比較明顯下降，與西藥組比較無差異，說明調神疏肝針刺法可顯著降低患者SAS、SDS量表評分，改善臨床焦慮抑郁癥狀，且優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。提示調神疏肝針刺法在調節(jié)緊張型頭痛患者的精神癥狀方面較傳統(tǒng)針刺法更有優(yōu)勢，并且可以與西藥阿米替林取得相當?shù)寞熜А?/p>

從取穴上看，督脈為陽脈之海，“上至風府，入屬于腦?！逼浞种А吧项~交巔上，入絡腦”“上貫心”，位于督脈上的穴位百會、風府可直接調理腦神、安神定志、健腦調神、通竅止痛。風府與百會穴又合稱為“髓海穴”，可直接調理腦神[15]?！靶恼撸髦?，神明出焉”，心經(jīng)原穴神門可安神定志，為治療神志病要穴?！案巫阖赎幹}，與督脈會于巔”，肝經(jīng)原穴太沖與背俞穴肝俞相配，謂“俞原配穴法”。二穴配瀉，可增強疏肝解郁、調暢氣機的功效。肝疏泄條達，則氣機調暢，氣血調和，則神明自安，痛自止。風池穴為手足三陽與陽維之會穴，又是陽維與督脈之會穴。針刺風池穴可調理諸陽、健腦寧神、清利頭目、醒神止痛，為疏風止痛之要穴。頸夾脊穴位于膀胱經(jīng)與督脈之間，與阿是穴起到疏通局部經(jīng)絡氣血的作用，“通則不痛”而達到治頭痛的目的。諸穴共用，通過“調神、疏肝、通絡”三方面，切中西醫(yī)中樞、外周的鎮(zhèn)痛機制，具有良好的鎮(zhèn)痛作用,并且明顯改善緊張型頭痛患者的心理狀態(tài)，調節(jié)情志。因此，該法為治療緊張型頭痛的優(yōu)選處方。

本法組方精煉，切中病機，療效肯定。諸穴共用，可以明顯改善TTH患者的頭痛癥狀及焦慮抑郁狀態(tài)。并且作為一種綠色療法，無不良反應，在臨床上可作為緊張型頭痛的常規(guī)治療方法推廣應用。