經(jīng)濟(jì)管理年背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理分析及對策

陸智韻

摘要：本文首先分析公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境，進(jìn)一步指出目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”的要求，提出提升財(cái)管管理水平的相應(yīng)策略。

關(guān)鍵詞：內(nèi)外部環(huán)境分析;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年;財(cái)務(wù)管理

引言

自今年年初以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)號(hào)召、敢于擔(dān)當(dāng)，在公共衛(wèi)生事件的救治中作出了突出的貢獻(xiàn)，是捍衛(wèi)人民群眾生命健康不可忽視的中堅(jiān)力量。

在此之際，今年6月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》提出（下文簡稱為《通知》），從2020年7月到2021年6月，全國公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將開展“經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)。

《通知》明確提出，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過健全單位內(nèi)部有關(guān)預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運(yùn)營、績效等制度體系，加強(qiáng)采購、捐贈(zèng)管理，牢固樹立“過緊日子”理念等，實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，夯實(shí)經(jīng)濟(jì)管理基礎(chǔ)的目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院運(yùn)營環(huán)境分析

（一）外部環(huán)境分析

1.經(jīng)濟(jì)下行壓力大，遭受突發(fā)公共衛(wèi)生事件沖擊

目前國際環(huán)境日趨復(fù)雜，全球經(jīng)濟(jì)增長放緩，加上年初遭受突發(fā)公共衛(wèi)生事件的沖擊，經(jīng)濟(jì)下行壓力持續(xù)加大，造成了公立醫(yī)院不約而同出現(xiàn)就診人數(shù)下降、管理費(fèi)用和人員支出增加、醫(yī)療收入下滑等現(xiàn)象。

2.行業(yè)競爭日趨激烈

根據(jù)《2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2019年底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)101.4萬個(gè)，其中公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的數(shù)量分別為1.2萬個(gè)、2.2萬個(gè)。與2018年相比，公立醫(yī)院數(shù)量整體維持穩(wěn)定，民營醫(yī)院同比增長10個(gè)百分點(diǎn)。民營醫(yī)院數(shù)量逐年保持穩(wěn)定和較為快速的增長，為市場提供了多樣化醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)民營醫(yī)院的加入加劇了行業(yè)的競爭。

3.外部監(jiān)管壓力大

目前，隨著醫(yī)療改革的縱深推進(jìn)，政府對公立醫(yī)院實(shí)行較為嚴(yán)格的指標(biāo)式的綜合績效評價(jià)與考核，同時(shí)公立醫(yī)院還面臨來自衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保物價(jià)部門、行業(yè)協(xié)會(huì)等多方的外部監(jiān)管，外部監(jiān)管壓力大。

（二）內(nèi)部環(huán)境分析

1.成本支出大

根據(jù)《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2018年我國公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院總收入比重約為33.5%，人員經(jīng)費(fèi)支出所占比重較高，支付金額較大;同時(shí)，公立醫(yī)院為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，在購買新設(shè)備、改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、引進(jìn)高層次水平人才等軟硬件建設(shè)中，投入了大量的資金;加上2020年備受突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響，需要購買防疫消毒物資和設(shè)備，增加防疫人員支出等，進(jìn)一步增加了公立醫(yī)院的成本和支出。

2.收入結(jié)構(gòu)改變

2017年，全國全面推行了公立醫(yī)院綜合改革，全部公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）。由此開始，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨變。需要在保持公立醫(yī)院的公益性的同時(shí)，從提升自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平著手，拓展醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)和科教業(yè)務(wù)等，穩(wěn)定和提高醫(yī)院總收入。

3.現(xiàn)金流緊張

公立醫(yī)院運(yùn)營面臨巨大的成本壓力和收入結(jié)構(gòu)的改變，加上與醫(yī)保、保險(xiǎn)公司等結(jié)算存在時(shí)間差。在結(jié)算資金尚未到賬前，公立醫(yī)院需自行墊付資金，支付巨額的人員支出、藥品耗材支出。同時(shí)，部分公立醫(yī)院因?yàn)檫M(jìn)行基建，還會(huì)向金融機(jī)構(gòu)貸款，本息還款壓力進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院現(xiàn)金流的緊張。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）制度體系不健全、執(zhí)行難，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

眾所周知，醫(yī)院負(fù)責(zé)人和決策層的管理者大多具備醫(yī)藥背景，主要從事臨床、教學(xué)、科研工作，缺乏管理知識(shí)，管理側(cè)重點(diǎn)在于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)提升、教學(xué)培養(yǎng)上，導(dǎo)致了對內(nèi)部控制建設(shè)的不重視。

內(nèi)控的制度體系建設(shè)與醫(yī)院每一位職工都密切相關(guān)，貫穿于醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的不同環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)部控制制度體系建設(shè)僅與財(cái)務(wù)部門相關(guān)，應(yīng)由財(cái)務(wù)部門和分管財(cái)務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)牽頭，由于沒有形成全院范圍內(nèi)的共識(shí)和重視，相關(guān)科室也沒有積極參與到制度建設(shè)和修訂中，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較為薄弱，從而導(dǎo)致難以健全內(nèi)部控制制度體系并落實(shí)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)中。

例如內(nèi)部控制中重要的合同模塊，財(cái)務(wù)部門參與到招標(biāo)采購談判中，審核是否在年度預(yù)算范圍內(nèi)，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生后，負(fù)責(zé)審核報(bào)銷資料的合規(guī)性、完整性、準(zhǔn)確性等，完成記賬工作并支付相應(yīng)款項(xiàng)。流程中關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如供應(yīng)商的選擇、合同審批、合同檔案保管等，涉及多部門的協(xié)作，僅僅依靠財(cái)務(wù)部門，絕無可能合理規(guī)避流程中的所在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

（二）人才培養(yǎng)滯后，綜合型人才缺乏

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員主要來自財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)、財(cái)政學(xué)等財(cái)會(huì)專業(yè)，部分具備醫(yī)藥、護(hù)理等背景。自從我國持續(xù)推行醫(yī)療體制改革以來，陸續(xù)頒布了新的《政府會(huì)計(jì)制度》和推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)等，僅僅掌握本專業(yè)的知識(shí)已經(jīng)無法滿足醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的需求了。

然而，由于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的工作強(qiáng)度較企業(yè)低，且工作較為有保障，部分人還具有編制，財(cái)務(wù)人員普遍缺乏危機(jī)感和競爭感，不積極參與培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)習(xí)，對專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的提升積極性不高。這也導(dǎo)致了財(cái)務(wù)人才培養(yǎng)滯后于時(shí)代和行業(yè)提出的新要求，使公立醫(yī)院缺乏具備扎實(shí)財(cái)會(huì)知識(shí)和豐富經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)的綜合型人才。

（三）信息化推進(jìn)緩慢，信息孤島問題嚴(yán)重

財(cái)務(wù)管理內(nèi)涵豐富，包括預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運(yùn)營、績效等部分，對于公立醫(yī)院較為重視的財(cái)務(wù)核算、績效、采購、資產(chǎn)等模塊，目前已通過信息系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)作管理。但對于預(yù)算、內(nèi)控、運(yùn)營等方面，醫(yī)院還沒有啟用相關(guān)模塊的應(yīng)用或者進(jìn)行信息化管理，導(dǎo)致了財(cái)務(wù)管理各個(gè)環(huán)節(jié)之間不通暢。

不同模塊雖然已經(jīng)啟動(dòng)信息化管理，但是不同信息管理系統(tǒng)來自不同供應(yīng)商，造成系統(tǒng)不兼容或者無法開放信息接口，導(dǎo)致各個(gè)信息管理系統(tǒng)之間不能互聯(lián)互通，甚至需要人工調(diào)整數(shù)據(jù)差異或者人工導(dǎo)入相關(guān)數(shù)據(jù)，信息孤島問題造成了工作極大的不便，無法發(fā)揮信息技術(shù)手段的優(yōu)勢。

（四）全面預(yù)算管理、準(zhǔn)確成本核算、綜合績效評價(jià)未落實(shí)

實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理離不開全面預(yù)算管理。目前公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理大多流于形式，僅限于完成簡單的年度編制、審批調(diào)整等工作，尚未合理調(diào)動(dòng)全院積極性，參與到預(yù)算的編制工作中。在使用年度預(yù)算計(jì)劃時(shí)，也沒有發(fā)揮預(yù)算應(yīng)有的作用，無法合理安排資金使用，以至于通常難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營目標(biāo)。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的對策

（一）健全制度體系，形成風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、監(jiān)管要求等，對醫(yī)院的組織架構(gòu)、部門職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、制度體系等進(jìn)行全面梳理，針對不適應(yīng)現(xiàn)在發(fā)展的制度和尚未建立的制度進(jìn)行優(yōu)化、制定，通過健全制度體系建設(shè)，形成完整的內(nèi)部控制體系，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，為開展財(cái)務(wù)管理工作做好制度保障。

同時(shí)，要在全院范圍內(nèi)形成風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對制度體系形成閉環(huán)式的識(shí)別、分析、評估、應(yīng)對的管理機(jī)制。定期對內(nèi)部制度體系進(jìn)行監(jiān)督管理，不斷識(shí)別不合理的制度和相關(guān)條文，針對發(fā)現(xiàn)的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化和調(diào)整。

（二）提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，培養(yǎng)綜合型人才

在招聘時(shí)，擴(kuò)展招聘專業(yè)范圍，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展要求和管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型的需要，招聘具備財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)管理能力和數(shù)據(jù)分析的綜合型人才。

針對現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員，通過績效獎(jiǎng)金激勵(lì)、職稱評選、職位晉升等方式，鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員參與專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和各類新政策、新制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、管理、數(shù)據(jù)分析等課程培訓(xùn)，在提升其專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，為公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理培養(yǎng)綜合型財(cái)務(wù)人才。

（三）重視信息化建設(shè)，建立共享信息平臺(tái)

通過借助信息技術(shù)，可以提升財(cái)務(wù)管理的水平和效率。

對于需要信息化管理的業(yè)務(wù)模塊，根據(jù)醫(yī)院的資金安排和預(yù)算計(jì)劃，加快推進(jìn)信息化建設(shè)，通過信息化提升財(cái)務(wù)管理的效率。

針對信息孤島問題，建立信息化管理平臺(tái)，整合醫(yī)院核心的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，逐步將醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)模塊接入信息化管理平臺(tái)中，打通信息流。通過實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互通和共享，在信息化中覆蓋財(cái)務(wù)管理的預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運(yùn)營、績效等環(huán)節(jié)，滿足財(cái)務(wù)管理信息化的需求。

（四）執(zhí)行全面預(yù)算管理，加強(qiáng)成本核算和績效評價(jià)

公立醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建以全面預(yù)算管理為主線，以成本核算為基礎(chǔ)，以績效評價(jià)為導(dǎo)向的財(cái)務(wù)管理模式。

在全院范圍內(nèi)形成重視預(yù)算的文化氛圍，完善預(yù)算管理的組織架構(gòu)，明確不同部門不同層級(jí)的預(yù)算管理職責(zé)。與成本核算和績效評價(jià)有機(jī)結(jié)合，對預(yù)算的制定、執(zhí)行、監(jiān)督、考核評價(jià)進(jìn)行全方位管理，發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

形成重視成本管理的意識(shí)，結(jié)合信息化手段，加強(qiáng)成本的核算和分?jǐn)?，將成本運(yùn)行結(jié)果與績效考核評價(jià)有機(jī)結(jié)合，有利于鼓勵(lì)科室加強(qiáng)成本管理，進(jìn)而在全院范圍內(nèi)推動(dòng)精細(xì)化成本管理。

深入了解醫(yī)院職能部門和臨床醫(yī)護(hù)的工作特點(diǎn)，科學(xué)評價(jià)科室、職工的業(yè)務(wù)成果，設(shè)置合理的綜合的一攬子績效評價(jià)指標(biāo)，不僅僅將績效與業(yè)務(wù)收入簡單掛鉤，還要合理考慮醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度、技術(shù)水平等指標(biāo)，使績效管理制度與工作實(shí)際相適應(yīng)。不斷完善績效管理制度和績效分配方案，客觀、全面、公正地反映職工的工作成果和價(jià)值，持續(xù)激勵(lì)職工完成醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營目標(biāo)。

結(jié)語

“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)對于公立醫(yī)院來說，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。各公立醫(yī)院應(yīng)該勇于承擔(dān)國家和人民交給我們的重?fù)?dān)，積極主動(dòng)地投入到活動(dòng)中去，持續(xù)提升醫(yī)院管理包括財(cái)務(wù)管理水平。

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