基于不同維度統(tǒng)計學分析方法的糖尿病周圍神經病變中醫(yī)癥狀量表研制*

林逸軒，汪敏生，尤良震,3，申國明△，方朝暉

(1. 安徽中醫(yī)藥大學研究生院，合肥 230031；2. 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥 230032；3. 安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所，合肥 230031；4. 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，合肥 230001)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病足等其他慢性并發(fā)癥的危險因素，糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%，2型糖尿病中DPN的患病率高達61.8%[1]，影響患者的生活質量和預后。目前現代醫(yī)學多采用生活方式干預、糾正代謝紊亂、改善微循環(huán)及氧化應激以及神經營養(yǎng)等措施進行治療。中醫(yī)學認為,本病屬于“消渴病”兼證“筋痹” “痹證”等范疇，準確的辨證施治可以有效減輕癥狀，改善病情。近年來, 大量研究認為中醫(yī)治療糖尿病周圍神經病變具有較好的療效[2-4]，而規(guī)范化的中醫(yī)診斷標準及治療準則仍有待充實與完善[5]。因此本文以糖尿病周圍神經病變中醫(yī)癥狀為切入點，基于循證醫(yī)學的研究理念，從流行病學角度收集患者資料，引入多種數理統(tǒng)計方法進行篩選中醫(yī)癥狀條目，編制符合臨床診療的中醫(yī)癥狀量表，現將總結研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 備選條目池的建立

1.1.1 文獻研究 文獻檢索中國生物醫(yī)學文獻光盤數據庫(CBMdisc)、中國知識資源總庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)關于糖尿病周圍神經病變中醫(yī)證候學和癥狀學特征的相關文獻，關鍵詞為糖尿病周圍神經病變、證候、癥狀，發(fā)表時間限定為 2008年1月至2018年8月；統(tǒng)計各文獻、著作中出現的糖尿病周圍神經病變基本癥狀及其頻次。對《中醫(yī)診斷學》[6]《中醫(yī)內科學》[7]等教材進行分析，參照《糖尿病周圍神經病變中醫(yī)臨床診療指南》[5]梳理整合有關癥狀資料。

1.1.2 專家調查 采用專家訪談和問卷的方式在全國范圍內進行糖尿病周圍神經病變中醫(yī)癥狀的意見調查，調查內容包括糖尿病周圍神經病變的常見臨床癥狀和臨床常用量表形式。參與訪談問卷的專家選自中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會第七屆委員會常務委員共10人，均為主任醫(yī)師。參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》[8]進行術語規(guī)范化整理，共同確定量表的形式和內容。

1.2 條目篩選方法

1.2.1 專家咨詢法 借鑒Delphi法[9-10]進行專家咨詢。將文獻數據資料和專家調查意見整合成獨立條目，請專家根據專業(yè)知識、個人經驗等分別獨立地對調查表進行條目重要性評估。采用Likert 5級評分法[11]將重要性分為5個等級，即很不重要 (1分)、不重要 (2分)、一般重要 (3分)、重要 (4分) 和很重要 (5分), 依次賦分1～5分。由專家對每一個條目進行評分共進行2輪，統(tǒng)計2輪結果的平均分，總平均分大于等于3分的條目考慮保留。

1.2.2 收集流行病學資料 (1)調查對象: 調查對象選取明確診斷有糖尿病周圍神經病變的患者，所有病例均來自2018年1月至2018年10月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科就診的糖尿病周圍神經病變病例。調查共發(fā)放量表150份，回收139份，有效量表128份，總有效率92.09%。全部病例平均年齡(58.13±10.96)歲，最小30歲，最大79歲，其中男性76例占59.38%，女性52例占40.62%。

1.3 納入和排除標準

納入標準：符合2型糖尿病診斷標準者(采用《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》推薦WHO糖尿病診斷標準[12])制定；符合糖尿病周圍神經病變納入標準者[5]；年齡18～80歲；受試者知情并簽署知情同意書者。排除標準：年齡在18歲以下、80歲以上者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等非糖尿病導致的嚴重疾病者；嚴重原發(fā)性疾病及精神疾病患者；合并糖尿病嚴重或急性并發(fā)癥者；其他原因引發(fā)的周圍神經病變(如1型糖尿病患者)；妊娠期或哺乳期婦女；對藥物過敏者。 調查內容包括患者的一般人口學資料及中醫(yī)癥狀條目。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件建立專門數據庫，兩人獨立錄入數據，將2次錄入的數據文件通過Epidata軟件的核對命令進行核對，對不同的結果依次對照調查表原始記錄進行修正，以保證數據準確。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，并從不同維度篩選條目。通過計算不同的統(tǒng)計學指標, 能夠全方位、多角度地發(fā)現問題[13]。本研究共計采用6種方法。

1.4.1 因子分析法[14]從代表性角度篩選指標。根據相關性大小把變量分組，根據條目在公因子上的載荷大小確定條目取舍。本文KMO 檢驗統(tǒng)計量為0.623，Barlett球形檢驗P=0.000，符合因子分析的條件。選取在相應公因子上載荷較大(≥0.4)的條目，載荷值<0.4的條目考慮刪除。

1.4.2 區(qū)分度分析法[15-16]從區(qū)分以及重要性的角度篩選條目，區(qū)分度越大說明其越具代表性。將研究條目總評分按從高至低的順序進行排序，得分最高的27%個體形成高分組，得分最低的27%個體形成低分組。由于條目的選擇是二分類變量，選擇卡方檢驗比較各條目在2組間的差別，以a=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義則可保留。

1.4.3 相關系數法[15-17]從代表性和獨立性角度篩選條目。采用某一條目總條目得分之間的相關性分析。相關分析可顯示條目的密切程度,相關系數(r) 取值在-1和1之間, 絕對值越大說明相關性越強。某條目得分與總量表得分的相關數的絕對值較大(一般認為>0.4)且P<0.05，說明代表性較好予以保留。若該條目與總得分的相關系數的絕對值較小或無統(tǒng)計學意義，說明獨立性較強、相關性差則考慮刪除。

1.4.4 回歸分析法[18-19]從敏感性角度篩選條目。采用變異系數作為衡量離散程度的指標，將每個條目記為自變量X，條目總評分記為因變量Y，采用逐步回歸分析觀察各個條目對量表總評分的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，某條目評分對量表總評分有影響，對于P≥0.05的條目考慮刪除。

1.4.5 克朗巴赫系數法[20-22]從內部一致性的角度篩選條目，反映量表條目之間的同質性。量表中各條目間相關程度越高α系數越大，可信度越大。通過計算克朗巴赫(Cronbach)系數α，比較去除某一條目后α系數的變化，若α系數增大則說明該條目有降低內部一致性的作用，應予以刪除。本量表的克朗巴赫系數=0.824，凡>0.824的條目考慮刪除。

1.4.6 重復測量法[18，23]從穩(wěn)定性的角度篩選條目。本研究對每一個研究對象進行重復測量，計算每一個條目先后答案的一致性(Kappa值)，保留一致性高且P<0.05的條目。2次調查結果所有條目的Kappa值均為1且P<0.05，表明所有條目的穩(wěn)定性很好，沒有條目考慮刪除。

2 結果

2.1 文獻分析結果

表1示，通過數據庫檢索共得到文獻328篇，進行合并剔除后最終得到有效文獻249篇,其中綜述類文獻46篇，動物實驗類文獻12篇，臨床研究類文獻191篇。通過對249篇文獻的分析，發(fā)現頻次≥10 次的糖尿病周圍神經病變基本癥狀48個。

表1 文獻中出現的糖尿病周圍神經病變主要癥狀頻次(%)

2.2 專家評分結果

表2示，結合專家意見對文獻分析結果進行二次整合，經過術語化規(guī)范整理共形成46個中醫(yī)癥狀條目池。根據Delphi[9]法由專家對備選的46個條目評分，2輪結果的平均分≥3分者考慮保留，因此刪除重要性評分低的小便黃赤、情緒抑郁、口苦等10個條目。保留肢體麻木、耳鳴耳聾等36個條目。

2.3 條目篩選結果

表3示，通過專家咨詢的篩選共形成36個中醫(yī)癥狀條目，在此基礎上收集臨床病例資料采用6種統(tǒng)計方法進行綜合分析。從因子分析結果表明，形體肥胖這一條目的載荷值為0.333<0.4考慮刪除,區(qū)度分析法中腹瀉、便秘、大便黏滯、口中黏膩、畏寒肢冷、感覺減退以上6個條目(P≥0.05)差異無統(tǒng)計學意義；相關系數法的分析中肢體刺痛、頭暈心悸、胸悶憋氣等19個條目的相關數值<0.4，表明以上條目代表性較差考慮刪除；從回歸分析的結果表明，各條目的P<0.05，量表條目總體敏感性較好；信效度分析結果顯示,腹瀉、便秘、失眠多夢、形體肥胖以上4個條目的Cronbach’s α系數大于本量表的Cronbach’s α系數考慮刪除；經過2次重復測量，所有條目的Kappa值均為1，條目穩(wěn)定性良好。

3 討論

量表條目的篩選是量表編制過程中的一個重要環(huán)節(jié)。條目篩選的原則要注重所選條目的重要性、獨立性、代表性和敏感性，同時也要兼顧可操作性和易接受性[24]。本研究采用主觀篩選和客觀篩選相結合的篩選方法[25]，先進行文獻分析和專家意見調查建立46個備選條目池，采用德爾菲法對條目進行主觀初篩，保留36個條目作為初始量表。然后利用因子分析、區(qū)度分析、相關系數、回歸分析、克朗巴赫系數以及重復測量法對量表條目進行綜合評價，確保量表的可信度和科學性。最終保留29個條目，形成糖尿病周圍神經病變中醫(yī)癥狀量表。

關于保留條目的尺度，目前沒有統(tǒng)一的標準，以往的研究多采用保證同時滿足多個篩選標準的條目才能被保留[14，26-28]。本次研究中如果采用符合2項及以上刪除標準就被刪除則會保留28個條目，若以符合3項及以上刪除標準就被刪除則會保留33個條目。為確保最佳保留尺度，課題組對刪除后的克朗巴赫系數重新進行計算，結果發(fā)現保留28個條目時的Alpha為0.838，而保留33個條目時的Cronbach’s α系數為0.837。一般認為，Cronbach’s α系數越大越接近1，則信效度越好。以往研究認為,系數> 0. 6 即為可信，表明條目間內在一致性較好[16]。從2次計算的結果看，本量表具有很好的效度，而2次的結果僅相差0.001，因此本研究結合臨床實際辨證情況，開展二次專家討論認定，失眠多夢、大便黏滯、口中黏膩這3條不為辨別糖尿病周圍神經病變中醫(yī)癥狀明確指征，應予以刪除。感覺減退這一條目雖然屬于該病的常見表現，但對于辨別癥狀沒有指向性也給予刪除，而畏寒肢冷既為該病的常見癥狀，也是陽虛證的顯著特征，對于癥狀辨別有顯著意義給予保留。基于以上最終選擇保留29條目。

本量表編制尚有不足之處，由于本次研究樣本量有限，還需要后續(xù)的大樣本調研。鑒于舌象、脈象的影響因素較多、主觀性強、不易量化等特點[29-30]，本研究將舌象、脈象作為輔助性辨證不納入評分，后期考慮對其進行系統(tǒng)聚類分析進行完善[31]。

表3 128例糖尿病周圍神經病變患者中醫(yī)癥狀量表條目綜合篩選結果

近年來，在中醫(yī)研究領域逐步開始探索運用量表學方法解決有關證候診斷、療效評價等諸多問題，并編制符合中醫(yī)特色以及臨床適用性較好的證候量表。如原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候診斷量表[32]、糖尿病腎病中醫(yī)證候量表[25]、肝郁化熱證證候診斷量表[16]等，一定程度上實現了證候的標準化，但研制過程中依然存在如條目量化分級多基于主觀性、統(tǒng)計學方法運用的深度和廣度不夠等問題。本量表采用主客觀結合的篩選方式，運用多種統(tǒng)計學方法全面評價信效度，以期保證量表的科學性、規(guī)范性，為糖尿病周圍神經病變中醫(yī)量表的研制，提供一種借鑒的思路和方法。后期本課題組將開展社區(qū)大規(guī)模糖尿病周圍神經病變癥狀與證候學研究，深入評價該量表的信效度，檢驗量表的可靠性與穩(wěn)定性，為量表的臨床推廣使用和糖尿病周圍神經病變的防治提供助力。