吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)在乳腺癌保乳術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用*

黃仁峰 吳萬明 歐林洋 雷睿文

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是目前醫(yī)學(xué)上最優(yōu)的乳腺癌患者早期評(píng)估的檢測(cè)手段。SLNB可有效評(píng)估乳腺癌患者區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，讓未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者免遭因腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)產(chǎn)生的痛苦[1-2]。SLNB需要使用示蹤劑，常規(guī)的示蹤法是核素與染色雙示蹤法，具有準(zhǔn)確度高的優(yōu)勢(shì)[3]。但該示蹤法因?yàn)榫哂虚L學(xué)習(xí)曲線、導(dǎo)致SLNB操作復(fù)雜等局限性，同時(shí)具有一定的放射性污染[4]，臨床探討簡(jiǎn)單準(zhǔn)確、安全有效的示蹤法勢(shì)在必行。近年來，吲哚菁綠、美藍(lán)等示蹤劑逐漸被用于臨床驗(yàn)證，國內(nèi)早期研究的北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心認(rèn)為吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)的雙示蹤法具有更好的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)[5]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證與推廣該示蹤法對(duì)SLNB的臨床價(jià)值，本研究用吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行SLNB，評(píng)估該雙示蹤法的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年10月本院收治的100例行SLNB的早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性乳腺癌；（2）原發(fā)灶＜5 cm[6]；（3）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）IgG或MB過敏；（2）有腋窩手術(shù)史；（3）觸診有腋窩淋巴結(jié)腫大；（4）新輔助化療、放療等。根據(jù)示蹤劑不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組采用吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)示蹤劑，對(duì)照組單獨(dú)采用美藍(lán)示蹤劑?；颊呔榍彝馊虢M，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 （1）對(duì)照組患者術(shù)前15 min在患側(cè)乳暈處注射1 mL美藍(lán)注射液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶200 mg），對(duì)乳腺進(jìn)行局部按摩后，在平行于腋皺襞下兩指出選擇SLNB切口，切口長度5 cm，觀察并切除所有藍(lán)染淋巴結(jié)，結(jié)束手術(shù)。（2）觀察組患者按對(duì)照組方法于術(shù)前12 min注射1 mL美藍(lán)，乳腺局部按摩3 min后在乳暈處再注射1.25%吲哚菁綠1 mL（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20073073，規(guī)格：10 mg），并行乳腺局部按摩，同時(shí)從乳暈注射處至腋窩下擠壓乳腺。3 min后關(guān)閉手術(shù)燈光，并打開熒光脈管成像儀（明德醫(yī)藥公司），觀察成像儀屏幕顯示的乳暈注射區(qū)與患側(cè)腋窩區(qū)淋巴管的熒光顯影，在顯影消失位置往患側(cè)腋窩方向后移2 cm處選擇切口，并在顯影光亮區(qū)域切出熒光淋巴結(jié)，并切除藍(lán)染淋巴結(jié)，檢測(cè)無殘留熒光點(diǎn)或藍(lán)染淋巴結(jié)后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組前哨淋巴結(jié)檢出例數(shù)（枚數(shù)）、兩組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與前哨淋巴結(jié)陽性檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡31～67歲，平均（50.6±4.9）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.3±1.7）kg/m2；腫瘤直徑1.7～4.6 cm，平均（2.3±0.5）cm；包括27例左側(cè)乳腺癌，23例右側(cè)乳腺癌；病理診斷浸潤性導(dǎo)管癌38例，原位癌8例，浸潤性小葉癌2例，其他2例。對(duì)照組年齡29～63歲，平均（51.8±5.2）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.7±1.5）kg/m2；腫瘤直徑2.0～4.7 cm，平 均（2.2±0.6）cm；包括25例左側(cè)乳腺癌，25例右側(cè)乳腺癌；病理診斷浸潤性導(dǎo)管癌40例，原位癌7例，浸潤性小葉癌2例，其他1例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組前哨淋巴結(jié)檢出情況比較 觀察組出現(xiàn)屏幕淋巴管顯影，見圖1～3。切口皮膚后有熒光點(diǎn)聚集，1例患者無顯影、且切開皮膚后未發(fā)現(xiàn)熒光點(diǎn)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)檢出49例，檢出率98.0%；對(duì)照組淋巴結(jié)檢出43例，檢出率86.0%，兩組檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組前哨淋巴結(jié)檢出187枚，每例患者平均（4.04±0.54）枚；對(duì)照組共檢出117枚，每例患者平均（2.34±0.37）枚，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖1 術(shù)前乳暈區(qū)注射吲哚菁綠和美藍(lán)

圖3 術(shù)后結(jié)合熒光顯影確認(rèn)前哨淋巴結(jié)

表1 兩組前哨淋巴結(jié)檢出情況比較

2.3 兩組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及陽性情況比較 觀察組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.5%，前哨淋巴結(jié)陽性檢出率14.4%；對(duì)照組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率9.3%，前哨淋巴結(jié)陽性檢出率5.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及陽性情況比較 %

3 討論

文獻(xiàn)[7-8]顯示，乳腺癌淋巴結(jié)陰性患者采用SLNB比腋窩清除術(shù)具備更多優(yōu)勢(shì)，既保證了患者遠(yuǎn)期預(yù)后又避免了患者腋窩清除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥痛苦，是近年來乳腺癌早期評(píng)估的有效術(shù)式。不過隨著SLNB的應(yīng)用推廣，該術(shù)也顯示出較多弊端與劣勢(shì)，常見的如術(shù)中示蹤劑的使用問題以及對(duì)患者術(shù)后的不良影響。SLNB常規(guī)示蹤法為染料與核素法。美藍(lán)是國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的染料示蹤劑，患者過敏率低[9]。但是由于美藍(lán)注射后在淋巴結(jié)中存留時(shí)間太短，學(xué)習(xí)曲線長，導(dǎo)致手術(shù)操作復(fù)雜，且單純使用美藍(lán)作為示蹤劑存在假陰性率高的弊端[10]。現(xiàn)有醫(yī)學(xué)認(rèn)為，核素法聯(lián)合染料法可顯著減少假陰性，保證檢查準(zhǔn)確率，是目前SLNB的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。但是核素法為了解決注射后淋巴結(jié)存留時(shí)間段的問題，需對(duì)大分子示蹤劑進(jìn)行核素標(biāo)記，且需在術(shù)中使用放射性醫(yī)學(xué)設(shè)備與技術(shù)，增加手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間更長，且會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生放射性危害[12]。由此可見，SLNB示蹤劑的應(yīng)用存在不同程度的優(yōu)劣，臨床需要更加簡(jiǎn)單直觀且有效的SLNB示蹤技術(shù)。

近年來國內(nèi)外研究較多的是熒光脈管成像技術(shù)，即采用熒光劑顯影的方式，更直觀的觀察淋巴管顯影情況，檢出前哨淋巴結(jié)。吲哚菁綠作為自發(fā)光熒光劑，因其使用安全、無放射性的特點(diǎn)逐步得到應(yīng)用[13-14]。國外Kitai等[15]首次報(bào)道對(duì)18例乳腺癌患者采用吲哚菁綠示蹤劑進(jìn)行SLNB，檢出率高達(dá)94%。后續(xù)相關(guān)研究進(jìn)一步表示，采用吲哚菁綠示蹤劑可以獲得比單純使用染料示蹤劑更好的檢出效果，且吲哚菁綠聯(lián)合染料的雙示蹤法檢出率與準(zhǔn)確度接近核素聯(lián)合染料雙示蹤法，靈敏度97.5%以上，特異度達(dá)100%[16-18]。這些研究均顯示出吲哚菁綠具有較好的應(yīng)用前景。本文為了進(jìn)一步驗(yàn)證與推廣吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)雙示蹤法在SLNB中的應(yīng)用，對(duì)觀察組采用吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)雙示蹤法，觀察組采用吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)示蹤法，結(jié)果顯示在熒光脈管成像儀屏幕上可直接、有效的觀察淋巴管走行情況，且切開皮膚后能找到熒光點(diǎn)聚集，檢出率達(dá)98%（49/50），顯著高于單純使用美藍(lán)的對(duì)照組86%（43/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且每例患者的淋巴結(jié)檢出數(shù)量較高，觀察組共檢出187枚，最高檢出1例7枚，平均每例患者（4.04±0.54）枚，數(shù)量顯著多于對(duì)照組（P＜0.05），可見吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)的檢出效果更好。本研究進(jìn)一步對(duì)檢出的淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移率與陽性率的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)觀察組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.5%，陽性檢出率14.4%，均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，筆者分析認(rèn)為單純使用美藍(lán)作為示蹤劑的對(duì)照組，可能因?yàn)榱馨徒Y(jié)切除少（每例1～2枚情況較多），導(dǎo)致個(gè)別陽性淋巴結(jié)未被切除并檢出，因此存在一定的假陰性情況。而使用吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)雙示蹤法的觀察組由于淋巴結(jié)檢出數(shù)量多，減少了陽性淋巴結(jié)的漏檢情況，因此具有更好的檢出效果。

另外，對(duì)觀察組未成功顯影的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該患者年齡62歲，體質(zhì)量指數(shù)為20.7 kg/m2，腋窩脂肪含量在正常范圍內(nèi)。筆者認(rèn)為可能是由于年齡較大，患者乳腺組織部分退化導(dǎo)致的淋巴回流不到位引起。在切口后仍未發(fā)現(xiàn)熒光點(diǎn)聚集，可能存在示蹤劑注射量不足、引流時(shí)間不足等因素[19-20]。不過本研究樣本量不多，無法通過大數(shù)據(jù)分析檢出不成功的原因，需后續(xù)研究增加樣本量后進(jìn)一步分析。

綜上所述，吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)示蹤劑對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢的可視性好，操作簡(jiǎn)單，且前哨淋巴結(jié)數(shù)量及陽性SLN檢出率高，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。