292例血流感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析

戴蘊(yùn) 肖群

血流感染是臨床危重的感染性疾病，隨著廣譜抗生素的不合理使用及創(chuàng)傷性診療技術(shù)的開展，血流感染的發(fā)生率逐年上升，血流感染的死亡率也居高不下[1-2]。因此導(dǎo)致血流感染病原菌的盡早檢出、及時(shí)準(zhǔn)確選用合適的抗生素對(duì)患者的治療預(yù)后及降低死亡率都至關(guān)重要[3]。本文通過(guò)本院2018年1月-2019年12月血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌分布特點(diǎn)及其對(duì)常用抗生素的耐藥性進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 回顧性收集本院2018年1月-2019年12月住院患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本3 624份，剔除同一患者重復(fù)培養(yǎng)菌株后得到菌株292株。

1.2 儀器與設(shè)備 TREK-6240全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾公司，Aris-2X全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套卡板購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾公司，哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板購(gòu)自合肥天達(dá)診斷試劑公司。

1.3 病原菌培養(yǎng)鑒定藥敏 抽取適當(dāng)量血液接種血培養(yǎng)瓶并及時(shí)送到檢驗(yàn)科，然后按操作規(guī)程上機(jī)TREK-6240全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，儀器自動(dòng)報(bào)陽(yáng)后取出血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種哥倫比亞平板、巧克力平板、麥康凱平板，置入恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24～48 h后用棉拭子蘸取純菌落配置0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙汉蠼臃N鑒定藥敏卡，然后放入Aris-2X全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，儀器自動(dòng)對(duì)菌株進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（Committee of Clinical Laboratory Standards CLSI）2019年版。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 在2018-2019年送檢的3 624份血液標(biāo)本中，共分離培養(yǎng)出病原菌328株，陽(yáng)性率為9.1%，按病案號(hào)唯一標(biāo)識(shí)剔除同一個(gè)病人重復(fù)送檢培養(yǎng)菌株后為292株，其中革蘭陰性菌172株（58.9%），革蘭陽(yáng)性菌114株（39.0%），真菌6株（2.1%）。革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主65株（22.3%），其次是肺炎克雷伯菌31株（10.6%）、陰溝腸桿菌16株（5.5%）、銅綠假單胞菌13株（4.5%）。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主34株（11.6%），其次是腐生葡萄球菌21株（7.2%）、表皮葡萄球菌11株（3.8%）。見表1。

表1 292株血流感染病原菌菌種分布情況

2.2 292株病原菌科室分布情況 292例血流感染病原菌檢出科室以肝膽外科居首64株（21.9%），其次是血液內(nèi)科63株（21.6%）、中西醫(yī)結(jié)合科26株（8.9%）、放射治療科22株（7.5%）、消化內(nèi)科20株（6.8）、重癥醫(yī)學(xué)科20株（6.8%）。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 革蘭陰性菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高，分別為86.2%、100%、87.5%和100%。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CR-KPN）檢出率為8.3%，碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CR-PAE）檢出率為15.4%，未檢出碳青霉烯類藥物耐藥大腸埃希菌（CR-ECO）和陰溝腸桿菌（CR-ECL）。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率都高達(dá)55.4%。陰溝腸桿菌除了對(duì)氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率都高達(dá)87.5%，對(duì)其他幾種藥物耐藥率為0。革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星的耐藥率也很低。未發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素耐藥情況。見表3。

表2 292株病原菌科室分布情況

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素耐藥情況 %

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素G的耐藥率都非常高，金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌分別為94.1%、85.7%和90.9%，同樣對(duì)氨芐西林的耐藥率也很高，都在72%以上。金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)紅霉素的耐藥率也分布高達(dá)55.9%、95.2%和100%。14.7%的金黃色葡萄球菌檢出為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)陽(yáng)性菌的耐藥率都是0。見表4。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 %

3 討論

血液培養(yǎng)是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，快速、準(zhǔn)確、及時(shí)的血培養(yǎng)鑒定結(jié)果在臨床治療血流感染中是重要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[4]。在本次回顧性分析的血流感染患者中，肝膽外科成為血流感染發(fā)生率最高的科室，其次是血液內(nèi)科，這與王芳等[5]研究報(bào)道相符。血流感染的發(fā)生主要和患者的免疫能力低下及有創(chuàng)治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用具有很大的相關(guān)性，而本院肝膽外科患者大多數(shù)接受過(guò)肝膽介入治療手術(shù)，侵入性操作導(dǎo)致的屏障破壞，無(wú)疑成為血流感染高發(fā)的原因。血液內(nèi)科大多是惡性血液腫瘤患者，而化療是治療血液病的主要方法，化療的后果就是會(huì)導(dǎo)致患者粒細(xì)胞缺乏、抵抗力下降[6-7]，從而就增加了患者血流感染的機(jī)會(huì)。本院血流感染中病原菌最多的是革蘭陰性菌占58.9%，以大腸埃希菌居首位。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[8]。近年來(lái)，隨著腫瘤化療藥物及有創(chuàng)侵入性治療技術(shù)的大量使用，大大破壞了胃腸道黏膜屏障功能，腸道正常菌群中的條件致病菌如腸桿菌科細(xì)菌就有機(jī)會(huì)穿過(guò)胃腸道黏膜屏障，進(jìn)入血液、尿道、腹腔及膽道中從而引起血液、尿道、腹腔、膽道等各個(gè)部位的感染[9]，所以說(shuō)血流感染的最主要病原菌是腸桿菌科細(xì)菌[10]，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如今發(fā)生率不斷上升也成為血流感染的重要原因。中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港及留置針的廣泛使用，較長(zhǎng)時(shí)間的置入破壞皮膚組織屏障，平常如果沒有得到很好的護(hù)理，就大大增加皮膚寄生菌定植于導(dǎo)管處，患者每次輸液就可能把細(xì)菌帶入血液引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，金黃色葡萄球菌是皮膚表面常見的寄生菌，所以金黃色葡萄球菌也成為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要致病菌[11]。

本文細(xì)菌耐藥方面，腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率都在86.2%以上，不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥來(lái)選擇。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有較好抗菌作用的有氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物、酶抑制劑復(fù)合藥和替加環(huán)素，耐藥率低可以作為經(jīng)驗(yàn)性用藥針對(duì)陰性菌來(lái)選擇。CRKPN檢出率8.3%，未發(fā)現(xiàn)CR-ECO和替加環(huán)素耐藥腸桿菌科細(xì)菌，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2018年全國(guó)CHINET數(shù)據(jù)（68.8%）及相關(guān)研究報(bào)道[13]。腸桿菌科細(xì)菌具有多種耐藥機(jī)制包括產(chǎn)碳青霉烯酶、超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）；改變藥物作用靶位；細(xì)菌主動(dòng)外排功能；細(xì)菌膜的通透性減低，其中以產(chǎn)酶耐藥機(jī)制為主[14]。CR-KPN主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，而我國(guó)主要流行是產(chǎn)KPC酶和NDM酶，分子分型以ST11為主[15-16]。銅綠假單胞菌對(duì)大部分藥物的耐藥率都低于25%，但CR-PAE檢出率卻高達(dá)15.4%，值得重視，加強(qiáng)院感檢測(cè)。對(duì)于CRPAE所致血流感染根據(jù)指南可選擇替加環(huán)素、多粘菌素和碳青霉烯類藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，通過(guò)聯(lián)合用藥提高殺菌作用得到比較好的治療效果[17]。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G和氨芐西林的耐藥率都高達(dá)94%，基本不適合藥物選擇使用。金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素的耐藥率也高達(dá)55.9%，這樣的結(jié)果需要臨床參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選用。血流感染中MRSA陽(yáng)性率為14.7%，比2018年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)全國(guó)平均水平30.9%低。而MRSA引起的血流感染病死率高達(dá)43.9%[18]。因?yàn)镸RSA具有很高的致病能力，對(duì)所有β內(nèi)酰胺類、酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類藥物全耐藥，同時(shí)對(duì)喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類都會(huì)有很高的耐藥率，這與MRSA獨(dú)特的耐藥基因有關(guān)[19]。國(guó)外的研究顯示甲氧西林耐藥成為金黃色葡萄球菌所致患者血流感染危重及死亡的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥率都是0，所以萬(wàn)古霉素、利奈唑胺可用于急性重癥血流感染患者搶救時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性用藥。而MRSA可定植于皮膚、鼻腔等部位，患者應(yīng)加強(qiáng)接觸隔離，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需做好手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。同時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系患者的實(shí)際病情，根據(jù)本醫(yī)院感染科室對(duì)近年來(lái)發(fā)布的病原菌感染特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，合理的使用各種有抗菌活性的低耐藥率藥物，還要根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)及人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，選擇能有效到達(dá)感染部位、達(dá)到有效的藥物濃度、維持足夠作用時(shí)間的藥物，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果并減少細(xì)菌多重耐藥的發(fā)生[21]。

綜上所述，本院血流感染以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌是血流感染中的主要病原菌，臨床應(yīng)提高血培養(yǎng)的送檢及血流感染的監(jiān)控，根據(jù)病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性合理選用抗生素。