基于循證問題的護(hù)理模式對肛周膿腫術(shù)后患者康復(fù)及心理狀況的影響

王鳳 余嶸 林麗虹 郭婧嬌 張小麗

肛周膿腫屬于肛腸科多發(fā)病，主要由肛腺感染引起，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、發(fā)熱等[1-2]。肛周膿腫治療方法以手術(shù)為主，術(shù)后患者因排便刺激疼痛及緊張情緒等的負(fù)面影響而使其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅，影響患者預(yù)后[3]。因此，對肛周膿腫患者術(shù)后采取合適的護(hù)理措施顯得尤為重要?；谘C問題的護(hù)理模式是一種根據(jù)科學(xué)實證對患者進(jìn)行護(hù)理的新型護(hù)理模式[4]。為此本研究選取本院2019年2-12月診治的120例肛周膿腫術(shù)后患者開展前瞻性對照研究，探討基于循證問題的護(hù)理模式對肛周膿腫術(shù)后患者康復(fù)及心理狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年2-12月診治的120例肛周膿腫術(shù)后患者。納選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）手術(shù)方式均為低位肛周膿腫一期根治術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面面積≤15 cm2，深度≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛瘺、肛裂等其他肛腸病者；（2）有傳染病（如艾滋?。唬?）合并嚴(yán)重心、肝等緊要病史者；（4）為妊娠、哺乳的婦女；（5）有精神、智力問題。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組60例與對照組60例。所有患者均知情同意且簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)肛周膿腫術(shù)后護(hù)理方法，如告知患者及其家屬術(shù)后注意事項、保持肛門干燥清潔、緩解疼痛等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理后加用基于循證問題的護(hù)理模式，具體如下。

1.2.2.1 明確循證問題 通過對本院2019年2-12月診治的120例肛周膿腫術(shù)后患者的病情進(jìn)行評估，確定其主要的循證問題有“營養(yǎng)不足”和“疼痛”。

1.2.2.2 根據(jù)循證問題進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù) （1）實施個體化營養(yǎng)護(hù)理方案，①對患者施行一對一的責(zé)任制護(hù)理，在患者入院后請醫(yī)院的營養(yǎng)師對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面評估并制定相應(yīng)的營養(yǎng)食譜，同時向患者及其家屬宣教營養(yǎng)知識，使其知道營養(yǎng)在患者預(yù)后中所起到的重要作用，從而重視并配合醫(yī)務(wù)人員的治療與護(hù)理，確?；颊邤z入足夠有效的營養(yǎng)；②專人護(hù)士在患者住院期間詳細(xì)記錄患者每天進(jìn)食情況并匯報給營養(yǎng)師，營養(yǎng)師對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行動態(tài)分析，在兼顧患者飲食愛好與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下改善患者飲食方案，使患者每天營養(yǎng)達(dá)到動態(tài)平衡；③專人護(hù)士詳細(xì)記錄患者24 h出入量，定期復(fù)查相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，依據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整飲食方案；④術(shù)后為患者靜滴3 d敏感抗生素，術(shù)后2～3 d內(nèi)每天為患者輸入卡文混合制劑1 440 mL和平衡鹽溶液1 000 mL，在腸外營養(yǎng)支持期間密切觀察患者身體狀況，依據(jù)其實際情況對輸注速度進(jìn)行調(diào)整，以符合機(jī)體的需求。（2）疼痛護(hù)理，①術(shù)前疼痛知識宣教：責(zé)任護(hù)士術(shù)前為患者進(jìn)行疼痛知識宣教，使患者了解疼痛的原因及止痛措施等，并告知患者醫(yī)生會根據(jù)其疼痛程度為其使用合適有效的止痛藥物。②加強(qiáng)止痛藥物的宣教：為患者開展止痛藥物知識小講座，向患者介紹止痛藥的止痛原理及其副作用等相關(guān)知識，增加患者對止痛藥的認(rèn)識，使患者科學(xué)使用止痛藥。③術(shù)后疼痛注意事項：向擔(dān)心術(shù)后疼痛影響預(yù)后的患者介紹疼痛和疾病的關(guān)系及術(shù)后疼痛注意事項，使患者能全面認(rèn)識疼痛發(fā)生發(fā)展情況，減少其害怕和恐懼的心理，同時告知患者有任何不適及時告知醫(yī)務(wù)人員。術(shù)后第1天晚上責(zé)任護(hù)士為患者應(yīng)用通便藥物，緩解患者術(shù)后排便困擾，減輕其痛苦。醫(yī)生為患者換藥前要查看其傷口，清除壞死組織和創(chuàng)面雜物。換藥期間注意觀察傷口是否是假性愈合，是則處理假性愈合面，使傷口可以正常愈合。換藥期間應(yīng)動作輕柔，避免造成肛門疼痛。因坐浴不僅可以消毒、加強(qiáng)創(chuàng)面愈合，還可以使肛周神經(jīng)敏感度下降，故術(shù)后患者可進(jìn)行坐浴以減輕疼痛。④心理舒適護(hù)理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)心愛護(hù)患者，注重患者的權(quán)益，使其感到舒適。護(hù)士需要多與患者交流，認(rèn)真傾聽患者的述說，及時與患者溝通其有利的病情信息，使其感到滿足、安全和尊重，從而達(dá)到身心舒適的狀態(tài)。⑤鼓勵親朋好友的陪伴：因患者需承受身心乃至經(jīng)濟(jì)的壓力，此時鼓勵患者親朋好友在醫(yī)院允許探視期間前來探視陪伴患者，可以加強(qiáng)患者的身心滿足感。⑥提供舒適的住院環(huán)境：保持病室溫度在22～25 ℃，濕度在50%～60%；為患者準(zhǔn)備全面的生活用品，減輕對環(huán)境的陌生感；床邊配備圍簾，做任何涉及隱私的操作時注意拉好圍簾，保護(hù)患者隱私；保持病房的安靜和清潔，為患者提供舒適的住院環(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合率，計算患者術(shù)后第5、7、14、21天創(chuàng)面愈合率。將醫(yī)用薄膜覆蓋在創(chuàng)面上，畫出創(chuàng)面的形狀后將其放在心電圖紙上，面積用紙上的小方塊進(jìn)行測量，創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-此處換藥時創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%[6]。（2）比較兩組舒適度，運(yùn)用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）對護(hù)理干預(yù)前后的舒適度進(jìn)行評價，該量表共4個維度，以Likert4級評分法進(jìn)行評分，高舒適度≥90分，中舒適度為60≤總分＜90分，低舒適度＜60分[7]?？偸孢m度=（高舒適度例數(shù)+中舒適度例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組術(shù)后疼痛情況，采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對護(hù)理干預(yù)前后患者疼痛程度進(jìn)行評價，其疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。（4）比較兩組睡眠質(zhì)量，運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對護(hù)理干預(yù)前后患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表共7個項目，每個項目以0～3分計分，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差[9]。（5）比較兩組焦慮情況，運(yùn)用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對護(hù)理干預(yù)前后患者心理狀況進(jìn)行評價，該量表共20個項目，每項按1～4分計分，無焦慮＜50分，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮≥70分，評分越低提示患者心理狀況越好[10]。（6）比較兩組護(hù)理滿意度，采用本院自制的護(hù)理滿意度量表于患者出院前進(jìn)行評價，分為非常滿意（80～100分）、滿意（60～79分）和不滿意（＜60分）三個級別?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男33例，女27例；平均年齡（36.50±1.30）歲；平均病程（5.20±1.12）d。對照組男34例，女26例；平均年齡（36.35±1.94）歲；平均病程（5.45±1.23）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較 兩組術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面愈合率均較術(shù)后第5天有所上升（P＜0.05）；兩組術(shù)后第14、21天創(chuàng)面愈合率均較術(shù)后第7天有所上升（P＜0.05）；兩組術(shù)后第21天創(chuàng)面愈合率均較術(shù)后第14天有所上升（P＜0.05）。術(shù)后第5天，兩組創(chuàng)面愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組舒適度比較 觀察組的總舒適率為91.67%，顯著高于對照組的76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.065，P=0.024），見表2。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較[%，（±s）]

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較[%，（±s）]

*與術(shù)后第5天比較，P＜0.05；#術(shù)后第7天比較，P＜0.05；△與術(shù)后第14天比較，P＜0.05。

表2 兩組舒適度比較 例（%）

2.4 兩組干預(yù)前后VAS、PSQI、SAS評分比較 干預(yù)前，兩組VAS、PSQI、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組VAS、PSQI、SAS評分均較干預(yù)前有所下降，且觀察組VAS、PSQI、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組護(hù)理滿意情況比較 觀察組的護(hù)理總滿意率為96.67%，顯著高于對照組的85.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.904，P=0.027），見表4。

3 討論

肛周膿腫是指肛周因感染而形成的膿腫，20～40歲男性多發(fā)，發(fā)病率高，占肛腸外科第2位。患者行手術(shù)治療后易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，在換藥時患者會有抗拒及不合作的行為，這可能會使傷口愈合緩慢，從而影響術(shù)后康復(fù)[11]。有研究表明肛周膿腫術(shù)后患者會因疼痛而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、睡眠障礙、焦慮等情況，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[12]。常規(guī)肛周膿腫術(shù)后護(hù)理方法的形式比較單一且難以針對性地開展護(hù)理，因此護(hù)理效果不理想[13]?；谘C問題的護(hù)理干預(yù)模式是一種新型護(hù)理模式，主要是通過明確患者循證問題而采取相應(yīng)的有效的護(hù)理方案。

表3 兩組干預(yù)前后VAS、PSQI、SAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后VAS、PSQI、SAS評分比較[分，（±s）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

表4 兩組護(hù)理滿意情況比較 例（%）

本研究通過評估患者病情確定患者現(xiàn)存的主要循證問題是“營養(yǎng)不足”和“疼痛”，并針對這兩個問題采取針對性的護(hù)理措施。1968年Dudrck和Wilmore發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈輸入葡萄糖和水解蛋白液可以為患者提供營養(yǎng)支持，這為臨床營養(yǎng)開拓了一條全新的發(fā)展道路。由此，營養(yǎng)支持也成為20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的重大發(fā)現(xiàn)之一。幾十年來，臨床營養(yǎng)支持技術(shù)拯救了無數(shù)患者生命，也越來越被醫(yī)務(wù)人員所重視。在臨床營養(yǎng)支持中，腸外營養(yǎng)是其重要組成部分，而脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）是最具代表性的腸外營養(yǎng)液，其成分主要是氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，能夠供給機(jī)體足夠的熱量及必需脂肪酸，加速氨基酸的吸收速度，節(jié)省蛋白質(zhì)，有助于維持體內(nèi)能量平衡，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在循證問題的護(hù)理模式下進(jìn)行專項個體化營養(yǎng)支持護(hù)理能提高創(chuàng)面愈合率。

肛管周圍有許多痛覺神經(jīng)末梢分布，而手術(shù)創(chuàng)傷也會放大神經(jīng)的敏感性，使致痛物質(zhì)（如組胺、血漿肌肽等）的釋放增加，加強(qiáng)患者疼痛感，故劇烈疼痛是患者術(shù)后面臨的主要問題之一[16]。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，將基于循證問題的護(hù)理模式運(yùn)用到臨床疼痛護(hù)理工作中，針對術(shù)后疼痛影響患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)及舒適感的現(xiàn)象，護(hù)理人員開展相應(yīng)的有目的地臨床護(hù)理實踐，運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識，科學(xué)有效的緩解患者術(shù)后疼痛，最大程度地滿足患者身心的舒適需求。在本研究中，觀察組總舒適度和護(hù)理總滿意率均高于對照組，且VAS評分、PSQI評分、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在循證問題的護(hù)理模式下患者能更清晰掌握疼痛及止痛藥物的相關(guān)知識，消除以前的認(rèn)知誤區(qū)，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，增加舒適度。分析原因可能是在肛周膿腫術(shù)后的護(hù)理中運(yùn)用基于循證問題的護(hù)理模式開展專項個體化疼痛護(hù)理可以使護(hù)理人員更好明確患者存在的疼痛問題并開展相應(yīng)的全面護(hù)理措施，幫助患者適應(yīng)術(shù)后疼痛，更清晰的了解疼痛及止痛藥物的知識，保持積極的心態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員，從而減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，早日恢復(fù)健康。

綜上所述，基于循證問題的護(hù)理模式應(yīng)用于肛周膿腫患者術(shù)后護(hù)理中能提高創(chuàng)面愈合率，增加患者的舒適感和滿意感，降低患者疼痛程度和焦慮情緒，改善患者睡眠質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中推行。但本研究中樣本量較少，具有一定的限制性，還有待繼續(xù)研究。