AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者輸血治療和內(nèi)鏡下止血治療的評(píng)估價(jià)值

黃彩云 羅忠志 劉林勇

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是內(nèi)科常見的急重癥，能否及時(shí)評(píng)估病情，識(shí)別危重患者并及時(shí)給予輸血、內(nèi)鏡下止血等治療至關(guān)重要[1]。目前用來評(píng)估患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)主要有Blatchford評(píng)分系統(tǒng)、Rockall評(píng)分系統(tǒng)和AIMS65評(píng)分系統(tǒng)[2-4]。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)常用于評(píng)估何種患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或外科止血治療等，但該評(píng)分系統(tǒng)變量過多，計(jì)算復(fù)雜，限制了其在臨床中的應(yīng)用。Rockall評(píng)分系統(tǒng)常用于評(píng)估患者病死率，因需要內(nèi)鏡檢查，所以限制了其在早期急救中的應(yīng)用。AIMS65評(píng)分系統(tǒng)作為一種新型的評(píng)分系統(tǒng)不需要依靠胃鏡檢查，不含主觀指標(biāo)，變量少，易計(jì)算，更具有優(yōu)越性。目前有關(guān)AIMS65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估ANVUGIB是否需要輸血和內(nèi)鏡下止血治療的研究仍較少，故本文擬通過與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)做對(duì)比，探討AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血和內(nèi)鏡下止血治療的評(píng)估價(jià)值是否與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)相當(dāng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院2018年1-12月確診的ANVUGIB患者240例，其中男194例（80.83%），平均年齡（56.44±18.42）歲；女46例（19.17%），平均年齡（58.60±13.94）歲。病因方面：十二指腸球部潰瘍并出血157例，胃潰瘍（含惡性潰瘍）并出血59例，食管賁門撕裂并出血16例，吻合口潰瘍出血8例，其中113例患者給予輸血治療，52例患者給予內(nèi)鏡下止血治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均以嘔血或黑便入院，伴或不伴有周圍循環(huán)衰竭；均完成內(nèi)鏡檢查；臨床資料完整；出院診斷與入院診斷一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管胃底靜脈曲張出血；口咽、鼻腔及呼吸道等非上消化出血；應(yīng)激引起的上消化道出血；各種原因未行胃鏡檢查者；臨床資料不全無法行AIMS65及Blatchford評(píng)分者；病情嚴(yán)重自動(dòng)出院者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 詳細(xì)記錄每一位患者的臨床資料，如：臨床表現(xiàn)、生命征、檢驗(yàn)資料（ALB、Hb、BUN、INR）、神志、年齡、臟器情況（心、肝）、輸血情況及內(nèi)鏡下止血情況（內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)為1a、1b、2a、2b的消化性潰瘍病變給予內(nèi)鏡下止血治療）。應(yīng)用AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)分別計(jì)算每一位患者的危險(xiǎn)分值，依據(jù)各自分值將其分為低危組（AIMS65評(píng)分＜2分）或中低危組（Blatchford評(píng)分＜6分）和高危組（AIMS65評(píng)分≥2分或Blatchford評(píng)分≥6分），比較各組患者的輸血率和內(nèi)鏡下止血率。分別繪制AIMS65與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估是否輸血、是否內(nèi)鏡下止血的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），采用medcalc軟件對(duì)兩種評(píng)分系統(tǒng)的受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）進(jìn)行臨床價(jià)值的評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) AIMS65評(píng)分系統(tǒng)是2011年哈佛醫(yī)學(xué)院研發(fā)的一套新型評(píng)分系統(tǒng)，包括血漿白蛋白（ALB）＜30 g/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5、收縮壓＜90 mm Hg、神志改變以及年齡＞65歲者各積1分，積分≥2分為高危組，積分＜2分為低危組[4]。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)是2000年提出的一套根據(jù)多項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)分的評(píng)分系統(tǒng)，包括收縮壓、血尿素氮（BUN）、性別、血紅蛋白值（Hb）、脈搏、是否存在黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭，積分≥6分為高危，積分＜6分為中低危[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，分別繪制兩種評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估是否輸血、是否內(nèi)鏡下止血的ROC曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC值），采用medcalc軟件對(duì)兩種評(píng)分系統(tǒng)的AUC值進(jìn)行比較，當(dāng)AUC值≥0.7時(shí)評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估效果較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下不同危險(xiǎn)組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率的比較 AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下高危組輸血率明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高危組內(nèi)鏡下止血率高于低危組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下不同危險(xiǎn)組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率比較 例（%）

2.2 Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下不同危險(xiǎn)組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率比較 Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下高危組輸血率明顯高于中低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高危組內(nèi)鏡下止血率高于中低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下不同危險(xiǎn)組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率比較 例（%）

2.3 AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血及內(nèi)鏡下止血的評(píng)估價(jià)值的比較 AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估是否輸血的ROC曲線下面積（AUC值）分別為0.680和0.789，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估是否內(nèi)鏡下止血的ROC曲線下面積（AUC值）分別為0.561和0.582，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3，圖1、2。

表3 AIMS65與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血及內(nèi)鏡下止血的評(píng)估價(jià)值的比較

圖1 AIMS65與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者是否輸血的ROC曲線比較

圖2 AIMS65與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者是否內(nèi)鏡下止血的ROC曲線比較

3 討論

研究表明，ANVUGIB發(fā)病后7 d再出血率為13.9%，病死率為8.6%[5]，因此，提高對(duì)此類疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)尤為重要。2015年我國(guó)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中強(qiáng)調(diào)了預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)的重要價(jià)值[6]，指南中指出的3種常用評(píng)分系統(tǒng)中，AIMS65評(píng)分系統(tǒng)作為新型評(píng)分系統(tǒng)，只有年齡、收縮壓、神志狀態(tài)、白蛋白、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值5項(xiàng)指標(biāo)，無須內(nèi)鏡檢查，變量少，容易收集和計(jì)算。近年來AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的正在被越來越多的文獻(xiàn)所證實(shí)。有研究認(rèn)為AIMS65評(píng)分在預(yù)測(cè)病死率、再出血率和ICU入住率與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)和Rockall評(píng)分系統(tǒng)相當(dāng)[7]。有研究則認(rèn)為AIMS65評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率和ICU入住率方面優(yōu)于Blatchford和Rockall評(píng)分系統(tǒng)[8-9]。有的研究認(rèn)為AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)上消化道出血的輸血率有良好的診斷價(jià)值，對(duì)再出血率診斷價(jià)值較低[10-11]。有的研究則認(rèn)為AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血的預(yù)測(cè)能力良好，與其他評(píng)分系統(tǒng)相當(dāng)[12-13]。

韓國(guó)的一項(xiàng)研究表明，AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于輸血和內(nèi)鏡干預(yù)有預(yù)測(cè)價(jià)值，但其預(yù)測(cè)價(jià)值不如Blatchford評(píng)分系統(tǒng)和Rockall評(píng)分系統(tǒng)[14]。目前AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)這兩方面的研究仍較少，為了進(jìn)一步證實(shí)AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血治療和內(nèi)鏡下止血治療的評(píng)估價(jià)值是否與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)相當(dāng)，本研究回顧性分析了240例ANVUGIB患者的臨床資料，通過比較AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下高危組和低危組患者輸血及內(nèi)鏡下止血情況發(fā)現(xiàn)，AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下高危組輸血率明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[15-17]研究結(jié)果一致，而內(nèi)鏡下止血率雖然高于低危組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道不一致，可能與樣本量不夠有關(guān)。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下高危組輸血率及內(nèi)鏡下止血率均明顯高于中低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致。在比較兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血治療的評(píng)估價(jià)值方面，AIMS65及Blatchford評(píng)分系統(tǒng)都顯示了較好的評(píng)估價(jià)值（AUC值≥0.7，其中AIMS65評(píng)分系統(tǒng)AUC值0.68，接近0.7），提示兩種評(píng)分系統(tǒng)都可以較好的評(píng)估患者是否需要輸血，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血的評(píng)估優(yōu)于AIMS65評(píng)分系統(tǒng)，與文獻(xiàn)[17-20]研究結(jié)果一致，但基于AIMS65評(píng)分系統(tǒng)變量少，使用方便，故其對(duì)輸血的評(píng)估更值得推廣。兩種評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估是否需要內(nèi)鏡下止血方面，無論是AIMS65評(píng)分系統(tǒng)還是Blatchford評(píng)分系統(tǒng)，AUC值僅有0.561和0.582（AUC值＜0.7），提示兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)內(nèi)鏡下止血均無良好的評(píng)估價(jià)值，與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道結(jié)果不同，可能與樣本量不夠有關(guān)，需開展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以進(jìn)一步證實(shí)，也可能僅通過評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)是否需要內(nèi)鏡下止血遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要結(jié)合更多臨床資料綜合分析方能更準(zhǔn)確的評(píng)估ANVUGIB患者是否需要內(nèi)鏡下止血治療。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，采用AIMS65評(píng)分系統(tǒng)和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分組時(shí)數(shù)據(jù)相差很大，采用AIMS65評(píng)分系統(tǒng)，低危組208例，高危組32例，而采用Blatchford評(píng)分系統(tǒng)，中低危組34例，高危組206例，究其原因，可能與兩種系統(tǒng)所采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同有關(guān)，但這對(duì)評(píng)價(jià)同一評(píng)分系統(tǒng)下不同危險(xiǎn)組的輸血率及內(nèi)鏡下止血率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果無影響，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道的數(shù)據(jù)一致。

綜上所述，AIMS65評(píng)分系統(tǒng)與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)比較，對(duì)ANVUGIB患者是否輸血均有良好的評(píng)估價(jià)值，前者的評(píng)估價(jià)值雖略遜于后者，但鑒于AIMS65評(píng)分系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、客觀、準(zhǔn)確性好，故在臨床中的應(yīng)用更值得推廣，兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)是否內(nèi)鏡下止血治療均無良好的評(píng)估價(jià)值。