超聲內(nèi)鏡在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術前診斷膽總管細小結石中的臨床價值研究*

謝俊鋒 羅清甜 魏應鳳 顧秋平 朱方擎 謝寧生 湯建華

膽總管結石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，可引起嚴重的膽道并發(fā)癥如急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）取石是目前治療膽總管結石的首選方法，但其并發(fā)癥發(fā)生率不低，為0.5%～16.7%，死亡率達0.02%～0.50%[2]。因此，如何提高ERCP取石或手術前膽總管結石的診斷率是臨床上迫切需要解決的問題。以往膽總管結石的診斷主要依靠患者臨床表現(xiàn)、生化及影像學檢查如多排螺旋CT、膽道彩色超聲等，特異度和敏感度、準確度均不滿意，尤其對于膽總管細小結石（直徑＜10 mm）[3]。磁共振胰膽管成像（MRCP）可清晰的顯示膽管樹及胰膽管的結構形態(tài)等信息，其診斷膽總管結石具有較高的靈敏度[4]；超聲內(nèi)鏡（EUS）具有高分辨率的特點，可清楚地顯示大多數(shù)膽總管結石，且無需射線及造影劑，敏感度高，安全、創(chuàng)傷較小[5]。本研究針對行ERCP的膽總管結石患者分別行MRCP和EUS檢查，探討其診斷膽總管結石尤其是膽總管細小結石的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1-12月本院擬行ERCP取石術的疑似膽總管結石、并在術前行EUS或MRCP的80例患者的臨床資料，其中男45例，女35例；年齡32～79歲，平均（54.51±4.89）歲。納入標準：均有近期或半年內(nèi)發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、黃疸、肝功能損害等臨床癥狀，腹部超聲結果顯示膽總管內(nèi)徑為8～10 mm，無法解釋的肝功能異常如谷氨酰轉移酶（GGT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平＞正常值。排除標準：已接受相關治療可能影響指標判定，不能耐受ERCP、MRCP、EUS檢查，精神疾病史及神志不清，合并嚴重的心、腦、腎疾病，臨床資料不全者及妊娠期、哺乳期女性。將ERCP術前行EUS的31例患者設為EUS組，行MRCP的49例患者設為MRCP組。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 MRCP組給予MRCP檢查，儀器采用Philips Multiva 1.5T磁共振成像（MRI）系統(tǒng)。患者檢查前禁飲食12 h，檢查時取平臥體位、頭先入，采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術采集信號，快速自旋回波橫斷位T2WI、冠狀位檢查，對膽汁和膽管結構進行勾劃，將數(shù)據(jù)導入配套處理系統(tǒng)進行分析，由2名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師采用雙盲法閱片，得出最終結論。膽總管結石判定標準：膽總管管腔內(nèi)各類形態(tài)異常低信號影且周圍為高信號。EUS組給予EUS檢查，儀器采用Olympus GF-UE260-AL5超聲內(nèi)鏡，探頭頻率為5～10 MHz，患者檢查前口服鹽酸利多卡因膠漿，將探頭經(jīng)十二指腸乳頭置于膽管末端，沿膽管走行緩慢退鏡并逐層掃描。膽總管結石判定標準：膽總管管腔內(nèi)高回聲團塊，后方伴有聲影。兩組患者行MRCP或EUS檢查后行ERCP取石術。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組的一般資料；（2）以ERCP取石術結果為金標準，計算兩種檢查方式的敏感度、特異度、準確度；（3）以ERCP取石術結果為金標準，計算兩種檢查方式分別對直徑≥10 mm或＜10 mm膽總管結石的敏感度、特異度、準確度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、身體質量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩種檢查方式的敏感度、特異度、準確度比較 EUS檢查的敏感度、特異度、準確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 以ERCP取石術結果為金標準兩種檢查方式的結果 例

表3 兩種檢查方式的敏感度、特異度、準確度比較 %

2.3 兩種檢查方式對不同直徑的膽總管結石的敏感度、特異度、準確度比較 ERCP結果顯示，完成EUS檢查的31例患者中確診25例，其中結石直 徑＜10 mm者10例（40.00%）、≥10 mm者15例（58.06%）。完成MRCP檢查的49例患者中確診40例，其中結石直徑＜10 mm者17例（42.50%）、≥10 mm者23例（57.50%）。兩種檢查方式確診率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。EUS檢查對直徑＜10 mm的膽總管結石的敏感度、準確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對直徑≥10 mm的膽總管結石的敏感度、特異度、準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4～7。

表4 以ERCP取石術結果為金標準兩種檢查方式對直徑＜10 mm的膽總管結石的診斷結果 例

表5 兩種檢查方式對直徑＜10 mm的膽總管結石的敏感度、特異度、準確度比較 %

表6 以ERCP取石術結果為金標準兩種檢查方式直徑≥10 mm的膽總管結石的診斷結果 例

表7 兩種檢查方式對直徑≥10 mm的膽總管結石的敏感度、特異度、準確度比較 %

3 討論

ERCP是目前膽總管結石診治的重要手段，曾被認為是診斷金標準[6]，但由于其是侵入性檢查，有一定的操作難度和局限性，易誘發(fā)術后胰腺炎、穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥[7]，故有學者認為相較于術中膽道造影和膽總管探查術，術前ERCP沒有任何優(yōu)勢[8]。因此，如何提高ERCP取石或手術前的診斷率對膽總管結石患者具有重要意義。

MRCP是一種新型的胰膽管成像技術，無須造影劑，分辨率高且可重復性強，不受操作技術的影響[9]；采用重T2加權技術使膽汁與胰液等靜態(tài)流體多表現(xiàn)出高信號，而周圍器官組織呈低信號，獲得類似ERCP和經(jīng)皮肝穿膽道造影（PTC）的胰膽管圖像，從而在膽總管結石的診斷中具有較高的準確度、靈敏性[10]。但其對膽管細小結石的診斷存在一定欠缺，研究發(fā)現(xiàn)MRCP對＜6 mm的膽總管結石靈敏性降至33%～71%?？紤]其原因為小結石在MRCP中多表現(xiàn)為低信號，而該技術對膽管壁層次和微小病變顯示效果較差，當膽總管下段膽汁流速上升呈現(xiàn)為低信號時易表現(xiàn)為假陽性，膽管積氣、血管跳動壓迫、膽胰壺腹括約肌收縮也可出現(xiàn)假陽性，當結石貼近膽管壁或被膽汁掩蓋造成實質背景的對照缺失則會導致假陰性[11-14]。EUS是一種將內(nèi)鏡與超聲相結合的綜合技術，其探頭置于十二指腸球部和降部靠近膽總管的位置，與遠端膽總管僅一壁之隔，使胰膽管系統(tǒng)不受腹壁脂肪和胃腸腔內(nèi)氣體的干擾，顯像更加清晰，從而提高膽總管結石特別是微小結石的診斷率[15-18]，且無須射線及造影劑，因此在鑒別良惡性膽胰疾病中有非常重要的意義[19-20]。

本研究通過回顧性分析擬行ERCP取石術的疑似膽總管結石、并在術前行EUS或MRCP患者的臨床資料，結果顯示EUS檢查敏感度、特異度、準確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示相較于MRCP診斷膽總管結石，EUS能提供更高的診斷準確度和靈敏度；研究中以膽總管結石≥10 mm或＜10 mm進一步分層分析，發(fā)現(xiàn)EUS檢查對直徑＜10 mm的膽總管結石敏感度、準確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩種檢查方式對≥10 mm的膽總管結石敏感度、特異度、準確度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩種檢查對≥10 mm的膽總管結石表現(xiàn)并無顯著差異，EUS對細小結石診斷價值明顯優(yōu)于MRCP。

綜上所述，EUS在ERCP術前診斷膽總管細小結石能顯著提高敏感度、特異度、準確度，值得臨床推廣應用。