循證護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理在骨肉瘤截肢患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

管雪紅，楊 芹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450000

骨肉瘤屬于惡性骨腫瘤，機(jī)制為腫瘤細(xì)胞侵蝕、溶解骨皮質(zhì)導(dǎo)致，發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)常見（約60%），具有進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移早、保肢手術(shù)易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，而截肢手術(shù)可最大程度切除腫瘤病灶，術(shù)后早期聯(lián)合化療治療，甚至能達(dá)到根治效果，提高患者生存率［1］。但受疼痛與截肢手術(shù)等因素影響，患者負(fù)性情緒嚴(yán)重，干擾患者恢復(fù)，護(hù)理干預(yù)必不可少。循證護(hù)理通過循證支持為患者提供確切合理的護(hù)理干預(yù)，是臨床行之有效的干預(yù)模式［2-3］。本研究在循證護(hù)理上再聯(lián)合舒適護(hù)理，探討其護(hù)理效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年1 月—2019 年1 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨肉瘤截肢的90 例患者，接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的44例為對(duì)照組，予以循證護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理干預(yù)的46例為觀察組。對(duì)照組男27 例，女17 例；年齡18～30歲，平均年齡（23.43±2.70）歲；病程1～11個(gè)月，平均病程（5.60±2.28）個(gè)月。觀察組男28 例，女18 例；年齡17～29 歲，平均年齡（22.97±2.96）歲；病程1～10 個(gè)月，平均病程（5.47±2.21）個(gè)月。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、X 線檢查、核素骨掃描、活體組織檢查等診斷為骨肉瘤者；②發(fā)生于膝部，腫瘤已擴(kuò)散，有截肢指征，行截肢手術(shù)治療者；③既往無腫瘤病史者；④臨床資料完整者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①軟組織條件差或伴有感染者；②認(rèn)知功能障礙者；③合并心腦血管疾病者；④伴有凝血與免疫功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行健康教育、常規(guī)心理護(hù)理、圍術(shù)期基本護(hù)理操作、遵醫(yī)囑用藥、疼痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥處理、康復(fù)指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組：給予循證護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理干預(yù)。（1）成立團(tuán)隊(duì)：由本科室醫(yī)師與心理醫(yī)師負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)，培訓(xùn)科室護(hù)理人員，內(nèi)容包括循證護(hù)理方法及意義、舒適護(hù)理實(shí)施意義、骨肉瘤截肢護(hù)理注意事項(xiàng)、心理干預(yù)方法及意義、溝通技術(shù)等，進(jìn)行考核，擇優(yōu)錄取5～8 名，共同組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。（2）循證支持：通過評(píng)估患者病情、心理狀態(tài)、睡眠情況、身體素質(zhì)等找出患者存在的問題，然后利用知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞尋找循證支持，并收集與驗(yàn)證相關(guān)證據(jù)，評(píng)價(jià)臨床實(shí)用性，并結(jié)合既往病例計(jì)劃護(hù)理措施。（3）循證措施：①患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，截肢對(duì)患者心理刺激過大，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，采用面對(duì)面講解截肢對(duì)保全生命的意義、術(shù)后通過殘肢訓(xùn)練與輔助工具可實(shí)現(xiàn)生活自理，注意同理心的應(yīng)用。②術(shù)前增強(qiáng)患者抵抗力，予以高蛋白、高熱量等飲食，并保持病房安靜，遵醫(yī)囑予以止痛，保證患者睡眠，完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，調(diào)理最佳術(shù)前狀態(tài)。③分階段心理干預(yù)，術(shù)前主動(dòng)與患者談心，正確引導(dǎo)患者，以通俗易懂的語言分析骨肉瘤轉(zhuǎn)歸，聽音樂等方式分散患者注意力，以探討成功案例的方式鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)，提高治療依從性；術(shù)后患者往往難以接受截肢事實(shí)，護(hù)士可通過定期給患者觀看術(shù)后肢體功能鍛煉變化視頻來激勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉，尋求家庭與社會(huì)情感支持，鼓勵(lì)家屬與朋友探視，使患者自感未脫離社會(huì)，滿足歸屬。④并發(fā)癥護(hù)理，對(duì)于患者可能出現(xiàn)的幻肢痛予以健側(cè)按摩法干預(yù)，指揉患者健側(cè)阿是穴，10 min/次，2 次/d；保持截肢殘端清潔干燥、無壓迫，指導(dǎo)患者自我護(hù)理；指導(dǎo)正確體位擺放，預(yù)防殘端攣縮，指導(dǎo)患者進(jìn)行殘肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如術(shù)后第2 d 便可開始肌肉等長收縮訓(xùn)練、術(shù)后1 周開始關(guān)節(jié)外展等，促進(jìn)殘肢定型，增強(qiáng)肌力；遵醫(yī)囑使用抗生素，保持引流通暢，加強(qiáng)觀察，防止各種并發(fā)癥。⑤疼痛護(hù)理，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，觀察鎮(zhèn)痛效果，定期評(píng)估疼痛，分析引起疼痛原因，全程關(guān)注患者疼痛情況，及時(shí)對(duì)應(yīng)處理。（4）舒適護(hù)理：首先營造安靜舒適的病房環(huán)境，指導(dǎo)患者舒適體位休息，保證患者睡眠；當(dāng)患者感到疼痛焦慮時(shí)，可由護(hù)士或家屬為家屬講解有趣的故事，讓患者意念帶入故事情境中，或通過播放舒緩溫馨音樂，緩解患者過度緊張，平復(fù)情緒，分散注意力，減輕疼痛；漸進(jìn)性神經(jīng)肌肉放松法，采取舒適體位，閉目驅(qū)除雜念，根據(jù)指令平靜呼吸，逐漸放松全身肌肉，感受自身力量，進(jìn)而減輕焦慮恐懼；使用積極暗示法，如患者感到疼痛時(shí)，通過使用肯定語氣表達(dá)“幫你按摩后，感覺好多了？”、“你意志很堅(jiān)強(qiáng)”等提高心理舒適度。干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：以抑郁-焦慮-壓力量表中文簡版（DASS-21）評(píng)估干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒，該量表包括焦慮、抑郁、壓力3 個(gè)維度，共計(jì)21 條，每條以里克特氏4點(diǎn)評(píng)分法計(jì)分，共0～63 分，評(píng)分越低，負(fù)性情緒越輕。（2）心理彈性：由心理彈性量表（CD-RISC）判定干預(yù)前后兩組關(guān)于堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)的心理感受，共25條，每條以里克特氏5 點(diǎn)評(píng)分法計(jì)分，共0～100 分，評(píng)分越高，患者心理彈性越高。（3）疼痛程度：評(píng)估兩組干預(yù)前后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，分值范圍0～10 分，疼痛隨著分值增加而提高。（4）并發(fā)癥：包括幻肢痛、感染、便秘、肌肉萎縮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒、心理彈性

干預(yù)后觀察組DASS-21評(píng)分低于對(duì)照組，CD-RISC評(píng)分較對(duì)照組升高（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒、心理彈性對(duì)比（±s） 分

表1 干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒、心理彈性對(duì)比（±s） 分

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=44）DASS-21評(píng)分CD-RISC評(píng)分t P干預(yù)前50.23±6.12 49.46±5.87 0.609 0.544干預(yù)后23.14±5.41 30.01±6.15 5.633＜0.001干預(yù)前30.73±5.04 31.85±6.33 0.931 0.355干預(yù)后68.13±7.25 59.46±8.06 5.370＜0.001

2.2 疼痛程度

干預(yù)前觀察組VAS 評(píng)分（7.11±1.03）分，對(duì)照組為（7.46±0.90）分，比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.714，P=0.090＞0.05）；干預(yù)后觀察組VAS 評(píng)分為（3.12±0.72）分，低于對(duì)照組（3.81±0.65）分（t=4.765，P＜0.001）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 例（%）

3 討論

研究顯示，骨肉瘤患者患病后多伴有嚴(yán)重負(fù)性情緒，影響臨床恢復(fù)，而合理的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者臨床治療有積極效果［4］。隨著護(hù)理學(xué)發(fā)現(xiàn)，多種護(hù)理模式逐漸被應(yīng)用與熟知，臨床研究發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)更具有科學(xué)性與針對(duì)性，可提高臨床護(hù)理質(zhì)量；而舒適護(hù)理對(duì)減輕患者負(fù)性情緒有確切作用［5-7］。

本研究首次將循證護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理應(yīng)用在骨肉瘤截肢患者圍手術(shù)期中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組DASS-21評(píng)分較對(duì)照組降低，CD-RISC 評(píng)分較對(duì)照組升高，此種干預(yù)模式下，通過循證護(hù)理尋求最佳護(hù)理措施，強(qiáng)化各項(xiàng)護(hù)理操作，采用分階段心理護(hù)理對(duì)術(shù)前術(shù)后患者心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，在提高患者疾病認(rèn)知下實(shí)施轉(zhuǎn)移注意力、列舉成功案例、家庭支持等措施緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，激勵(lì)患者勇敢面對(duì)，提高正性心理，進(jìn)而改善患者心理彈性。實(shí)施循證護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，說明循證護(hù)理中的疼痛護(hù)理與舒適護(hù)理中意念想象法、舒緩音樂轉(zhuǎn)移法、漸進(jìn)性神經(jīng)肌肉放松法、積極暗示法等可緩解患者緊張，分散注意力，進(jìn)而減輕疼痛，提高身心舒適度。此外，由于截肢手術(shù)創(chuàng)傷大，患者心理應(yīng)激強(qiáng)，術(shù)后幻肢痛、便秘、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)病率高，本研究干預(yù)措施中針對(duì)各項(xiàng)并發(fā)癥予以針對(duì)性預(yù)防與護(hù)理，因而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明干預(yù)奏效，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，循證護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理應(yīng)用于骨肉瘤截肢患者圍手術(shù)期，可減輕患者負(fù)性情緒，提高心理彈性，緩解術(shù)后疼痛程度，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此干預(yù)模式要求護(hù)理人員具備文獻(xiàn)檢索能力，能將同理心應(yīng)用于實(shí)際護(hù)理操作中，以提高護(hù)理質(zhì)量。