模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用*

王國(guó)賀，劉偉靚，楊季菱，劉貝貝，田 金

鄭州人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450000

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣，是一門理論與實(shí)踐結(jié)合非常緊密的整合性學(xué)科。臨床實(shí)踐教學(xué)是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的關(guān)鍵時(shí)期，在婦產(chǎn)科的教學(xué)中具有舉足輕重的地位。隨著社會(huì)背景的變化及人們對(duì)醫(yī)療水平要求的提高，目前傳統(tǒng)的以帶教教師為中心的操作示教或案例分析等教學(xué)模式面臨的困難與阻礙正日益突出［1］，為了保證和提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，探索一條更加完善有效的教學(xué)方法意義重大［2］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018 年—2019 年來(lái)鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生111 人及規(guī)培生23 人作為研究對(duì)象。本科生111 人中男生51 人，女生60 人，按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為10組，每組11～12人，抽簽法隨機(jī)抽取其中5組, 應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法（模擬教學(xué)組），其余5 組應(yīng)用傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式（傳統(tǒng)教學(xué)組）。兩組學(xué)生年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。規(guī)培生23 人均為女生，按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為模擬教學(xué)組（12人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（11人）。

1.2 方法

1.2.1 模擬教學(xué)組所需設(shè)備：含非孕期女性會(huì)陰模型的婦科檢查床、妊娠腹部觸診模型、自然分娩后會(huì)陰Ⅰ度裂傷模型、含新生兒模型的新生兒輻射搶救臺(tái)、計(jì)劃生育所需全套手術(shù)器械、全功能模擬患者等。

1.2.2 變量及變量的控制：模擬教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)條件基本相同，如理論成績(jī)、思想品德等。采用隨機(jī)、對(duì)照的方法，所有研究對(duì)象統(tǒng)一教材、統(tǒng)一教學(xué)環(huán)境，統(tǒng)一固定教師（非帶教教師）進(jìn)行技能操作考試。

1.2.3 教學(xué)方法：兩個(gè)教學(xué)組均通過(guò)PPT 講解進(jìn)行理論教學(xué)，PPT 內(nèi)容相同，授課教師及授課時(shí)長(zhǎng)相同。之后：模擬教學(xué)組：教師介紹婦科和產(chǎn)科各項(xiàng)操作的步驟及要點(diǎn)，邊講解邊示范，然后讓學(xué)生進(jìn)入情景模擬教室在相關(guān)設(shè)備上進(jìn)行模擬訓(xùn)練，教師針對(duì)錯(cuò)誤手法或步驟隨時(shí)進(jìn)行糾正，待學(xué)生充分掌握后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，開(kāi)展臨床工作，實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行考核。 傳統(tǒng)教學(xué)組：理論教學(xué)后，直接進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)過(guò)程中觀察帶教教師進(jìn)行的操作，反復(fù)觀察2～3 次后親自進(jìn)行臨床各項(xiàng)操作，實(shí)習(xí)期結(jié)束進(jìn)行考核。

1.3 結(jié)果考核

婦科和產(chǎn)科考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)鄭州人民醫(yī)院使用的《三基三嚴(yán)手冊(cè)》要求的規(guī)范進(jìn)行考核, 重點(diǎn)考核學(xué)生不同教學(xué)方法學(xué)習(xí)結(jié)束之后的實(shí)踐能力, 內(nèi)容包括：產(chǎn)科的四步觸診法、骨盆各經(jīng)線測(cè)量、陰道Ⅰ度裂傷縫合、新生兒?jiǎn)稳藦?fù)蘇等，以及婦科的婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮內(nèi)節(jié)育器放置、取出術(shù)等?？己藰?biāo)準(zhǔn)包括：操作前準(zhǔn)備、人文關(guān)懷、無(wú)菌意識(shí)、操作熟練程度、要點(diǎn)問(wèn)答等五個(gè)方面, 每個(gè)方面各20分，滿分100分，按照成績(jī)分為優(yōu)秀（≥90分）、良好（≥80分）、中等（≥60分）和不合格（＜60分）四個(gè)等級(jí)。

考核結(jié)束時(shí)由學(xué)生填寫(xiě)滿意度調(diào)查問(wèn)卷了解學(xué)生對(duì)模擬教學(xué)法的評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括：臨床診療能力、操作熟練程度、理論聯(lián)系臨床實(shí)踐、獨(dú)立診療信心等四個(gè)方面，結(jié)果分為滿意和不滿意，計(jì)算各組滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)踐操作考核結(jié)果

所有研究對(duì)象在臨床實(shí)踐教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行操作考核，結(jié)果顯示：無(wú)論是五年制本科生部分還是規(guī)培生部分，模擬教學(xué)組的優(yōu)良率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1和表2。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

五年制本科生部分共收到調(diào)查問(wèn)卷106 份（丟失5份），其中模擬教學(xué)組54 份, 傳統(tǒng)教學(xué)組52 份。規(guī)培生部分全部共收到調(diào)查問(wèn)卷共23份。兩類研究對(duì)象中，模擬教學(xué)組學(xué)生在臨床診療能力、操作熟練程度、獨(dú)立診療信心等方面的滿意率均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。在規(guī)培生部分，理論聯(lián)系實(shí)踐方面的滿意率，模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3和表4。

表1 五年制本科生實(shí)踐操作考核結(jié)果

表2 規(guī)培生實(shí)踐操作考核結(jié)果

表3 五年制本科生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

表4 規(guī)培生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

模擬教學(xué)法是指運(yùn)用模擬器材或模擬技術(shù)營(yíng)造一個(gè)仿真的臨床環(huán)境行醫(yī)學(xué)教學(xué)從而幫助學(xué)生完成理論到實(shí)踐的教學(xué)方法［3］。在醫(yī)療環(huán)境日益嚴(yán)峻的今天，

模擬教學(xué)法能提供一個(gè)相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的臨床環(huán)境，對(duì)于私密性強(qiáng)的婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)有著特殊的優(yōu)勢(shì)［4］，正逐漸引起大家的關(guān)注。近年來(lái), 越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始嘗試這種新的教學(xué)方法［5-6］。為了進(jìn)一步探討醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，我院婦產(chǎn)科教研組開(kāi)展了本次研究。

因來(lái)我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生是高等醫(yī)學(xué)院校專業(yè)本科及以上學(xué)歷的畢業(yè)生（已有臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷），及基層醫(yī)院需要提高臨床診療水平和相關(guān)業(yè)務(wù)能力的住院醫(yī)師，在理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)歷方面與五年制本科生有較為明顯的差異，為避免該差異對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究將研究對(duì)象分為了兩部分。結(jié)果顯示在操作考核中，無(wú)論是規(guī)培生還是五年制本科生，模擬教學(xué)組的優(yōu)良率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，同時(shí)，模擬教學(xué)組學(xué)生在臨床診療能力、操作熟練程度、獨(dú)立診療信心等方面的滿意率均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

該結(jié)果的出現(xiàn)考慮主要與以下因素有關(guān)：（1）模擬教學(xué)具有時(shí)間可控性和操作可重復(fù)性。與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，模擬教學(xué)組的學(xué)生無(wú)需被動(dòng)等待患者或病情出現(xiàn)，即可利用仿真模型進(jìn)行反復(fù)的練習(xí), 訓(xùn)練過(guò)程受學(xué)生自主控制，可以根據(jù)自身進(jìn)度暫停、減少或增加操作，無(wú)疑加快了學(xué)生對(duì)操作步驟及要點(diǎn)的掌握，提高了操作的熟練程度。以宮腔節(jié)育器放置術(shù)為例，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生要完成一次實(shí)踐操作，首先需要有需要放置節(jié)育器的患者A 就診，帶教教師對(duì)其進(jìn)行臨床操作時(shí)進(jìn)行首次講解示范，然后等待同樣有需要放置節(jié)育器的患者B 就診，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生才能進(jìn)行一次實(shí)踐操作，反觀模擬教學(xué)組，可以隨時(shí)、反復(fù)在標(biāo)準(zhǔn)化的模擬設(shè)備進(jìn)行操作訓(xùn)練。（2）模擬教學(xué)的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性。情景模擬教學(xué)時(shí)學(xué)生面對(duì)的是模擬患者和病情，即使出錯(cuò)也不會(huì)造成不良后果, 因此無(wú)需擔(dān)心操作失誤帶來(lái)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，避免了面對(duì)真實(shí)患者時(shí)的緊張情緒，更能充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率，使學(xué)生更有自信心和成就感［7］。仍以宮腔節(jié)育器放置術(shù)為例，操作過(guò)程中有節(jié)育器脫落、宮頸損傷、子宮穿孔、宮腔感染等的可能，學(xué)生面對(duì)真實(shí)患者時(shí)難免有思想負(fù)擔(dān)，擔(dān)心操作失誤引起不良事件，無(wú)形中降低了學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效率。（3）模擬教學(xué)的強(qiáng)包容性。因婦產(chǎn)科患者特有的私密性，男性學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)工作一直比較困難。傳統(tǒng)教學(xué)組中的男性醫(yī)學(xué)生很難做到每種病例都有臨床操作機(jī)會(huì)，尤其是婦科檢查或?qū)m腔節(jié)育器放置/取出術(shù)等這些侵入性操作。而模擬教學(xué)組學(xué)生無(wú)論男女都可以通過(guò)教學(xué)模型和仿真患者等教學(xué)手段進(jìn)行實(shí)踐，而且無(wú)需考慮因?qū)嵙?xí)學(xué)生檢查而帶來(lái)的醫(yī)療投訴，降低了帶教教師須承擔(dān)的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。極大的提高了該組學(xué)生的操作考試成績(jī)。（4）模擬教學(xué)法讓理論與實(shí)踐更加有機(jī)結(jié)合。所有研究對(duì)象在臨床實(shí)踐前都經(jīng)過(guò)理論知識(shí)的學(xué)習(xí), 但因未接觸臨床患者和病例, 對(duì)這些知識(shí)的理解都比較抽象。與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，模擬教學(xué)組的學(xué)生通過(guò)不受時(shí)間、環(huán)境和對(duì)象限制的反復(fù)的模擬實(shí)踐后, 使理論知識(shí)能更好地指導(dǎo)實(shí)踐操作，實(shí)踐操作又反過(guò)來(lái)加深了對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，兩者有機(jī)地結(jié)合的過(guò)程中也培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的臨床思維能力，為以后的工作打好基礎(chǔ)，也就使得模擬教學(xué)組的學(xué)生在滿意度調(diào)查方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，在規(guī)培生部分，理論聯(lián)系實(shí)踐方面的滿意率，模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組無(wú)明顯差異。主要原因可能在于所有規(guī)培生都已有相關(guān)實(shí)習(xí)或者工作經(jīng)歷，實(shí)踐操作對(duì)理論基礎(chǔ)的加深與反饋?zhàn)饔孟鄬?duì)顯得薄弱，讓兩組學(xué)生主觀感受方面無(wú)明顯差異。同時(shí)，也可能與該部分樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，模擬教學(xué)法可以更好地提高醫(yī)師的臨床實(shí)踐操作能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，并獲得了學(xué)生的肯定，作為傳統(tǒng)教學(xué)的有益補(bǔ)充，值得進(jìn)一步推廣。