宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕對遠(yuǎn)期妊娠率的影響

劉小立

佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院婦科，黑龍江 佳木斯 154002

近年來，不孕癥發(fā)生率呈上升趨勢，對家庭及女性身心帶來嚴(yán)重影響。引起不孕的因素較多，與多個領(lǐng)域相關(guān)，其中以子宮、輸卵管、內(nèi)分泌等異常造成的不孕較為多見［1］。研究表明，輸卵管梗阻是造成女性不孕的主要因素［2］?，F(xiàn)代臨床治療主要包括手術(shù)及非手術(shù)兩種治療手段，隨著現(xiàn)代介入放射技術(shù)的發(fā)展與運用，微創(chuàng)導(dǎo)管插管通液取得一定療效，但仍未達(dá)到理想效果［3］?；诖耍狙芯恐荚谔接戓槍斅压苄圆辉谢颊卟扇m腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療對其遠(yuǎn)期妊娠率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院2018年1月—2018年12 月期間接受治療的輸卵管性不孕患者108 例臨床資料，將行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療的54例患者納入觀察組，將行宮腔鏡下插管通液術(shù)治療的54 例患者納入對照組。 對照組患者年齡23～41 歲，平均年齡（31.39±6.44）歲；病程1～6 年，平均病程（3.47±1.69）年；繼發(fā)不孕19 例，原發(fā)不孕35例。 觀察組患者年齡22～43歲，平均年齡（31.67±1.73）歲；病程1～6 年，平均病程（3.53±1.70）年；繼發(fā)不孕21 例，原發(fā)不孕33 例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)子宮輸卵管造影證實輸卵管不暢，并存著不同程度阻塞，臨床資料與影像學(xué)資料均完整者；（3）同意接受手術(shù)治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位等疾病者；（2）合并子宮畸形者；（3）合并精神系統(tǒng)疾病、合并嚴(yán)重臟器系統(tǒng)疾病者；（4）存在手術(shù)禁忌癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療：消毒鋪巾，取患者膀胱截石位，行全麻氣管插管。于臍孔處行穿刺，做人工氣腹，隨后置入腹腔鏡及導(dǎo)管，對子宮、雙側(cè)輸卵管、卵巢及盆腔其他部位進(jìn)行檢查，然后根據(jù)病變情況進(jìn)行對應(yīng)手術(shù)；針對單一的輸卵管及卵巢周圍出現(xiàn)粘連的情況，采取粘連松解術(shù)，將盆腔粘連帶用鈍銳性方式將其分離，使盆腔各部位器官恢復(fù)、重建正常解剖關(guān)系；針對輸卵管積液，需將阻塞部位分離，隨后將積液排出，嚴(yán)重者需將部分輸卵管進(jìn)行切除；針對輸卵管傘端無正常傘狀結(jié)構(gòu)患者進(jìn)行傘部成形術(shù)。利用宮腔鏡在輸卵管開口處插入導(dǎo)管，導(dǎo)管推注美藍(lán)液，對其是否存在液體回流、阻力大小，以此判斷輸卵管通暢程度。若輸卵管不通，則在宮腔鏡引導(dǎo)下選擇3F 硬質(zhì)空心塑料管行導(dǎo)管插管，隨后再次注入稀釋過后的美藍(lán)液；若腹腔鏡下顯示美藍(lán)液已從輸卵管傘端溢出，代表插管成功。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水對腹腔進(jìn)行沖洗，對創(chuàng)面行玻璃酸鈉處理，避免粘連發(fā)生；并于3～5 d 行常規(guī)抗感染，下次月經(jīng)干凈后3 d 行子宮輸卵管通水，避免再次阻塞，對治療療效進(jìn)行鞏固。出院后隨訪12個月。

1.3.2 對照組行宮腔鏡下插管通液術(shù)治療：患者在月經(jīng)干凈3～5天進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)病情術(shù)前給予間苯三酚靜推，消毒鋪巾，取患者膀胱截石位，將宮腔鏡置入，對宮底、雙側(cè)宮角、輸卵管、宮腔前后壁進(jìn)行檢查，并利用宮腔鏡在輸卵管開口處插入0.6 cm 導(dǎo)管直至間質(zhì)部，導(dǎo)管推注美藍(lán)液，對其是否存在液體回流、阻力大小及患者有無下腹疼痛等情況進(jìn)行觀察，以此判斷輸卵管通暢程度。注射時手法輕柔，控制力度及速度。24～48 h 行常規(guī)抗感染，下次月經(jīng)干凈后3 d 行子宮輸卵管通水，避免再次阻塞，對治療療效進(jìn)行鞏固。出院后隨訪12個月。

1.4 評價指標(biāo)

（1）輸卵管再通：參考術(shù)中美藍(lán)液液體流出情況對輸卵管再通療效進(jìn)行判定；通暢：術(shù)后觀察美藍(lán)液從輸卵管傘端處流出，可視大量美藍(lán)液；通而不暢：術(shù)后注入美藍(lán)液時，能夠感受阻力，且加壓后有少量液體流出，但無回流；阻塞：術(shù)后注入美藍(lán)液時阻力較大，觀察輸卵管傘端無美藍(lán)液流出，子宮高度擴張，且對其加壓注入后能夠明顯觀察輸卵管擴張；再通率=通暢率+通而不暢率；（2）宮內(nèi)妊娠：分別記錄兩組3 個月、6 個月、12 個月時宮內(nèi)妊娠情況；（3）輸卵管再阻塞：參考《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》中阻塞標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄兩組3 個月、6 個月、12 個月時阻塞情況；（4）并發(fā)癥：記錄兩組出現(xiàn)大出血（出血＞500 ml）、子宮穿孔、輸卵管妊娠、持續(xù)性下腹部疼痛等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管再通比較

觀察組輸卵管再通率（90.74%）較對照組（74.07%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸卵管再通比較 例(%)

2.2 兩組宮內(nèi)妊娠比較

兩組3 個月宮內(nèi)妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組6 個月、12 個月宮內(nèi)妊娠率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組宮內(nèi)妊娠比較 例(%)

2.3 兩組輸卵管再阻塞比較

兩組3 個月輸卵管再阻塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組6個月、12個月輸卵管再阻塞率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輸卵管再阻塞比較 例(%)

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未發(fā)生大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組發(fā)生輸卵管妊娠1 例（1.85%）、持續(xù)性下腹部疼痛1例（1.85%），對照組發(fā)生輸卵管妊娠1 例（1.85%）、持續(xù)性下腹部疼痛3 例（5.56%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.177，P=0.674）。

3 討論

自然受孕需輸卵管功能正常，且保持通暢狀態(tài)。隨著社會的進(jìn)步，受人工流產(chǎn)、環(huán)境污染、晚婚晚育、性疾病傳播等因素的影響，造成女性生殖器受到感染概率大幅提升，誘發(fā)輸卵管炎癥、宮腔粘連、堵塞等情況，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管性不孕［5］。研究表明，多數(shù)女性不孕由輸卵管堵塞造成，感染是其主要因素［6］。在炎癥作用的影響下，較細(xì)的輸卵管前端易引起阻塞，繼而引發(fā)不孕。臨床對于輸卵管不孕治療方法較多，藥物介入是治療輸卵管堵塞傳統(tǒng)方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，但其藥效難以達(dá)到輸卵管傘端，無法徹底治療，引起再次阻塞的情況發(fā)生，治療療效欠佳［7-8］。因此，藥物治療無法完全疏通阻塞的輸卵管。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的推廣應(yīng)用，宮腔鏡、腹腔鏡逐漸在輸卵管疾病中廣泛運用，且有一定的優(yōu)越性。在本次研究結(jié)果中顯示，觀察組輸卵管再通率較對照組高，6個月、12 個月宮內(nèi)妊娠較對照組高，6 個月、12 個月輸卵管再阻塞較對照組低，但兩組3 個月宮內(nèi)妊娠、再堵塞率及并發(fā)癥對比未見明顯差異。表明輸卵管性不孕患者采取宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療遠(yuǎn)期術(shù)后療效較明顯，能夠有效提升治療療效，且安全性較高。分析其原因在于，宮腔鏡下能夠直視患者輸卵管及宮腔內(nèi)情況，且若宮腔內(nèi)發(fā)生病變能夠及時準(zhǔn)確探查。腹腔鏡能夠直觀顯示患者盆腔部位病變情況，且能夠探查輸卵管周圍病灶。二者共同使用，起到相輔相成的作用。不但能夠作為治療宮腔及輸卵管病變的重要方法，還能夠作為宮腔及輸卵管病變的診查診斷工具。此外，腹腔鏡可視程度較高，有效避免了盲目通液，更加準(zhǔn)確的觀察盆腔內(nèi)情況，有助于提升輸卵管妊娠及再通率［9-10］。

綜上所述，針對輸卵管性不孕患者采取宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療的遠(yuǎn)期療效較明顯，能夠有效提升宮內(nèi)妊娠，減少輸卵管再阻塞發(fā)生。