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    胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者CO2人工氣胸期間PaCO2與PETCO2的變化及兩者相關(guān)性分析

    2020-11-27 07:39:12陳金紅朱學(xué)芳姚盛來(lái)
    黑龍江醫(yī)藥 2020年11期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    陳金紅,葉 煒,朱學(xué)芳,王 潔,姚盛來(lái)

    淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科,江蘇 淮安 223300

    傳統(tǒng)接受剖胸食管癌手術(shù)的患者,經(jīng)受的痛苦和創(chuàng)傷均較大,電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)屬微創(chuàng)手術(shù)、具有創(chuàng)傷小、痛苦較輕、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),由Wolfor[1]及Luketich[2]等在上世紀(jì)末用于臨床,并逐步推廣,其良好效果已得到臨床實(shí)踐的充分肯定[3-5]。但術(shù)側(cè)肺需萎陷以便手術(shù)操作,除了應(yīng)用雙腔管或支氣管堵塞管行單肺通氣等傳統(tǒng)方法外,近來(lái)有報(bào)道[6-7]應(yīng)用單腔氣管插管行雙肺通氣,適時(shí)向術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2氣體使肺萎陷,并收到良好的臨床效果。2015年江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院開(kāi)展胸腔鏡食管癌根治術(shù),有部分患者選用單腔氣管插管全麻雙肺通氣,術(shù)中向術(shù)側(cè)胸腔施行CO2人工氣胸,我們觀察了手術(shù)中應(yīng)用CO2氣胸期間患者PaCO2及呼末二氧化碳分壓(PETCO2)的改變并對(duì)兩者之間的相互關(guān)系予以分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并告知患者及家屬知情同意,選擇住院患者擇期行胸腔鏡食管癌根治手術(shù),應(yīng)用單腔氣管插管全身麻醉,術(shù)中行CO2人工氣胸的患者共30例; ASA I或II級(jí),術(shù)前無(wú)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病,肝、腎功能均正常。其中男性患者19 例,女性患者11 例;年齡49~74(64.37±6.83)歲,體質(zhì)量54~75(65.67±7.12) kg,身 高155~172(162.27±5.85) cm,體 重 指 數(shù)20.76~25.57(23.86±1.45) kg/m2;CO2人工氣胸時(shí)間103~132(108.58±42.26)min。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有哮喘病史,長(zhǎng)期大量吸煙,術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD),或在肺功能檢查中,發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺活量和(或)第一秒用力呼氣量(FEV1)少于預(yù)計(jì)值的50%,血?dú)夥治鲋蠵aCO2>50 mmHg。

    1.2 麻醉方法

    所有患者均不使用術(shù)前藥,入室后Mindray Beneview T5多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2),超聲引導(dǎo)局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸入乳酸鈉林格液并用以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓(IABP)及供血?dú)夥治霾裳?。麻醉誘導(dǎo):先后靜脈緩注咪達(dá)唑侖1.5~2.0 mg,枸櫞酸舒芬太尼0.3~0.4 ug/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,及順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,成功置入單腔氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)行容量控制呼吸模式。呼吸參數(shù)設(shè)定為:室速(VT)8~10 ml/kg,呼吸頻率(RR)12 次/分,I∶E為1∶2,純氧供氣,氧流量2.0 L/min。麻醉維持:采用靜吸復(fù)合麻醉,術(shù)中吸入七氟醚,維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9~1.3 MAC,持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05~0.1 ug/(kg·min),間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松,必要時(shí)追加靜注舒芬太尼5~10 ug。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察人工氣胸前(T0)、人工氣胸后30 min(T1)、人工氣胸后60 min(T2)、停止人工氣胸后10 min(T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、CVP,通過(guò)血?dú)鈾z測(cè)PaO2、PaCO2、pH 值,從常規(guī)監(jiān)測(cè)儀上及麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)熒屏讀取PETCO2、氣道平均壓(Pmean),并計(jì)算動(dòng)脈—呼氣末CO2分壓差(Pa-ETCO2)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用Pearson 相關(guān)分析PaCO2與PETCO2的相關(guān)性,以及兩者之間的相關(guān)系數(shù)(r)。

    2 結(jié)果

    2.1 各時(shí)點(diǎn)有關(guān)參數(shù)變化及相關(guān)系數(shù)

    CO2人工氣胸建立后,各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2稍有波動(dòng),但CVP 明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),各時(shí)點(diǎn)的氣道壓力及PaCO2、PETCO2、Pa-ETCO2明顯增高(P<0.05),T2與T1相比,Pa-CO2、PETCO2、Pa-ETCO2及CVP 的 差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(P>0.05)。停氣后10 min 時(shí)點(diǎn)與氣胸前比較,組內(nèi)及組間除CVP外,各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    各時(shí)點(diǎn)的PaCO2和PETCO2兩者之間均呈直線正性相關(guān),各時(shí)點(diǎn)間的相關(guān)系數(shù)(r),T0>T1>T2。各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的數(shù)值(±s)及相關(guān)系數(shù)(r),見(jiàn)表1。

    2.2 各時(shí)點(diǎn)PaCO2與PETCO2相關(guān)性

    各時(shí)點(diǎn)PaCO2與PETCO2相關(guān)性散點(diǎn)圖顯示,PaCO2與PETCO2之間均呈直線正性相關(guān),但在T1、T2時(shí),點(diǎn)陣稍有分散,提示相關(guān)性減低,見(jiàn)圖1。

    3 討論

    選用單腔氣管導(dǎo)管插管,較雙腔管或單側(cè)支氣管堵塞導(dǎo)管,插管操作容易、插管時(shí)間較短,咽喉、氣管及肺的損傷小、費(fèi)用低,比純粹由單肺通氣時(shí)對(duì)肺通氣功能影響小。減小了對(duì)肺內(nèi)分流的影響,而氧合情況更佳,且具有較好的肺保護(hù)作用[8-9],手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,生理指標(biāo)雖有波動(dòng)但均在可接受范圍[10],且能降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,也便于圍手術(shù)期管理[11],但CO2人工氣胸對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和肺的通氣或換氣功能產(chǎn)生影響[12],對(duì)術(shù)前無(wú)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病且全身一般情況較好的患者,對(duì)壓力適當(dāng)?shù)腃O2人工氣胸常能代償,以MAP 及HR 作為循環(huán)指標(biāo)在人工氣胸期間的變化均在可接受范圍,但氣胸后由于胸腔內(nèi)壓的加大,氣道平均壓升高。另外,縱膈移位及部分肺血管代償性收縮(HPV)而血管阻力增加,影響右心功能,導(dǎo)致CVP明顯增高。注入胸腔的CO2被吸收后,也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定影響,通常使PaCO2升高,經(jīng)血吸收的CO2由肺排出,繼而引起PETCO2相應(yīng)增加。

    表1 各時(shí)點(diǎn)有關(guān)參數(shù)變化及相關(guān)系數(shù)(±s)

    表1 各時(shí)點(diǎn)有關(guān)參數(shù)變化及相關(guān)系數(shù)(±s)

    注:與T0比較aP<0.01,與T0比較bP<0.05

    參數(shù)CVP(cmH2O)Pmean(cmH2O)PaCO2(y)(mmHg)PETCO2(x)(mmHg)Pa-ETCO2(mmHg)相關(guān)系數(shù)(r)T0 T1 T2 T3 5.60±2.31 5.03±0.81 40.43±3.44 37.20±2.57 3.22±1.27 0.883 12.17±2.68a 8.10±0.80b 55.27±2.81b 46.60±2.78b 8.60±4.01b 0.720 11.47±2.35a 8.20±0.81b 53.64±3.00b 44.03±2.30b 9.47±3.81b 0.682 7.17±1.39 5.50±0.82 41.87±3.81 38.60±2.47 3.90±1.94 0.810

    圖1 各時(shí)點(diǎn)PaCO2與PETCO2相關(guān)性散點(diǎn)圖

    隨著科技的發(fā)展,臨床已普遍使用PETCO2檢測(cè)技術(shù),與有創(chuàng)的PaCO2相比,PETCO2監(jiān)測(cè)具有明顯的優(yōu)勢(shì),正常生理狀況下PETCO2非常接近于PaCO2,兩者的相關(guān)性良好,前者也能很好的反映后者,臨床也常用PETCO2來(lái)評(píng)估或預(yù)測(cè)PaCO2用來(lái)指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,從而避免檢查血?dú)?,及穿刺?dòng)脈的創(chuàng)傷性操作。臨床常通過(guò)PaCO2和PETCO2的檢測(cè),再對(duì)數(shù)值加以分析從而間接、動(dòng)態(tài)的了解機(jī)體呼吸、循環(huán)及代謝等方面的相應(yīng)的變化。

    在麻醉手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,臨床麻醉可通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2間接評(píng)估PaCO2的變化[13]。方俊標(biāo)等及薛沙等[14-15]指出,CO2人工氣胸影響肺通氣和換氣功能的因素包括肺泡萎陷、通氣量下降、肺泡通氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流(Qs/Qt)明顯增多等。通過(guò)這些客觀影響因素,進(jìn)而使CO2人工氣胸期間PaCO2及PETCO2的兩者的相關(guān)性受到影響,但仍呈直線相關(guān),與有關(guān)報(bào)道一致。本組資料顯示氣胸后兩者的相關(guān)性降低,相關(guān)系數(shù)(r)T0>T1>T2。提示在CO2人工氣胸期間PETCO2反映PaCO2的可靠性下降。

    綜上所述,VATS食管癌根治術(shù)中,CO2人工氣胸的應(yīng)用,明顯影響患者的PaCO2及PETCO2,并降低兩者的相關(guān)性,降低了臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)的PETCO2監(jiān)測(cè)評(píng)估PaCO2的可信度,必要時(shí)行血?dú)鈾z測(cè)為宜。

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