急診PCI聯(lián)合血栓抽吸對(duì)老年ST段抬高型心肌梗死患者左室功能的影響

謝振林 馮雅建 范志偉 姜愛(ài)鐘

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 1急診內(nèi)科，江蘇 南京 210000；2神內(nèi)內(nèi)科)

經(jīng)皮冠脈介入(PCI)是對(duì)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行血運(yùn)重建的主要方式之一，能有效恢復(fù)心肌灌注，拯救瀕死心肌〔1〕。但PCI術(shù)后部分心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)冠脈慢血流甚至無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象，這通常與冠脈再通后血栓碎片造成的微循環(huán)障礙有關(guān)〔2,3〕。因此，清除STEMI患者冠脈血管中的血栓有助于預(yù)防PCI后慢血流的發(fā)生，繼而改善患者預(yù)后。STEMI患者的血栓負(fù)荷較大，而血栓抽吸能利用負(fù)壓吸引原理抽出患者冠脈血管中的血栓。相關(guān)研究表明，血栓抽吸聯(lián)合PCI可進(jìn)一步提升STEMI患者的血運(yùn)重建效果，改善患者預(yù)后〔4,5〕。因老年STEMI患者心肌收縮能力下降明顯，且多合并高血壓、糖尿病等慢性病，PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流、心絞痛、支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)較大〔6,7〕。考慮可能為老年心肌梗死患者在實(shí)施PCI基礎(chǔ)上聯(lián)合血栓抽吸可提高治療獲益，但目前相關(guān)報(bào)告較少。本研究旨在探討急診PCI聯(lián)合血栓抽吸對(duì)老年STEMI患者左室功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2016年1月至2019年1月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院接受急診治療與至少6個(gè)月隨訪的老年STEMI患者的臨床資料，從中篩選接受PCI聯(lián)合血栓抽吸的50例患者納入觀察組，篩選單純接受PCI的50例患者納入對(duì)照組。納入條件：①符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，內(nèi)容為：持續(xù)>30 min的劇烈胸痛；心電圖示ST段弓背抬高；心肌肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性；雜化肌酸激酶同工酶水平>2倍參考值上限；②年齡≥60周歲；③接受急診PCI治療，且手術(shù)順利；④臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)資料及隨訪資料均完整。排除條件：①陳舊性心肌梗死；②小血管病變、分叉病變、嚴(yán)重血管鈣化、血管完全閉塞、冠脈遠(yuǎn)端栓塞或冠脈夾層；③合并惡性腫瘤；④PCI術(shù)前有心律失常發(fā)作史；⑤合并心肌炎、心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病等心臟疾?。虎藓喜⒏文I等重要臟器相關(guān)疾病。對(duì)照組男30例，女20例；年齡60～78歲，平均(69.13±6.41)歲；體重44.5～80.4 kg，平均(62.08±10.82)kg；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，高脂血癥18例，糖尿病13例。觀察組男27例，女23例；年齡60～77歲，平均(68.62±6.32)歲；體重46.1～79.8 kg，平均(62.62±10.94)kg；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓25例，高脂血癥20例，糖尿病14例。兩組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組單純行急診PCI，方法為：患者于PCI前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片(上海信誼百路達(dá)藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022475，規(guī)格25 mg/片)、氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035，規(guī)格75 mg/片)。為患者靜注肝素鈉注射液(成都海通藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021208，規(guī)格2 ml：5 000 U)2 500 U，以Seldinger技術(shù)行橈動(dòng)脈穿刺，留置動(dòng)脈鞘，通過(guò)冠脈造影明確狹窄部位。追加肝素鈉注射液100 U/kg，采用藥物洗脫支架進(jìn)行介入治療，術(shù)中每隔1 h追加1 000 U肝素鈉注射液。術(shù)后行常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合血栓抽吸。通過(guò)冠脈造影明確狹窄部位后，將血栓抽吸導(dǎo)管置于冠脈血管內(nèi)血栓處，導(dǎo)管外端連接負(fù)壓吸引管，連續(xù)吸引冠脈內(nèi)血栓3～6次直至冠脈造影不再有血栓顯影，而后采用藥物洗脫支架進(jìn)行介入治療。其余操作與對(duì)照組相同。術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3觀察指標(biāo) 心肌灌注狀況：術(shù)后第1天，根據(jù)TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔9〕評(píng)估患者的心肌灌注狀況，0級(jí)(無(wú)血流灌注)：血管遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)(少量血流灌注)：僅部分造影劑通過(guò)病變段，無(wú)法充盈血管遠(yuǎn)端；2級(jí)(部分血流灌注)：造影劑充盈血管遠(yuǎn)端的速度較慢；3級(jí)(完整血流灌注)：造影劑迅速充盈血管遠(yuǎn)端且能被快速清除。左室功能：分別于術(shù)前1 h、術(shù)后第7天，采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀(德國(guó)西門(mén)子公司，S2000型)檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。心血管不良事件(MACE)：術(shù)后進(jìn)行隨訪調(diào)查，記錄兩組6個(gè)月內(nèi)的MACE發(fā)生狀況，包括心絞痛、STEMI再發(fā)、支架內(nèi)血栓形成。MACE發(fā)生率=出現(xiàn)MACE例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1TIMI分級(jí)對(duì)比 術(shù)后第1天，觀察組TIMI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的術(shù)后TIMI分級(jí)對(duì)比〔n(%)，n=50〕

2.2兩組術(shù)前1 h、術(shù)后第7天LVEF、LVEDD、LVESD對(duì)比 術(shù)后第7天，兩組LVEF水平較術(shù)前1 h明顯升高，LVEDD、LVESD值較術(shù)前1 h明顯減少(P<0.001)，且觀察組的LVEF水平高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD值低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后LVEF、LVEDD、LVESD對(duì)比

2.3兩組MACE發(fā)生率對(duì)比 隨訪期間，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組MACE發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

3 討 論

STEMI是因患者冠脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，導(dǎo)致血栓形成并急性阻塞冠脈血管而起。PCI能通過(guò)藥物洗脫支架疏通阻塞血管，繼而恢復(fù)STEMI患者的心肌血流灌注。但冠脈被支架疏通后，血栓的碎片可能會(huì)隨血流轉(zhuǎn)移，引發(fā)冠脈遠(yuǎn)端栓塞、微循環(huán)障礙、微血管痙攣等癥狀，繼而影響血運(yùn)重建效果，損害患者預(yù)后。

血栓抽吸能利用負(fù)壓吸引原理抽出STEMI患者冠脈血管內(nèi)血栓，減少PCI后血栓碎片的形成，進(jìn)而防止慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流的發(fā)生。但相關(guān)研究指出，高血壓、糖尿病等慢性病是心肌梗死患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素〔10～12〕。老年STEMI患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性病，故PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)大于其他群體。本研究結(jié)果提示PCI聯(lián)合血栓抽吸能進(jìn)一步改善老年STEMI患者術(shù)后心肌灌注狀況。分析其原因在于，血栓抽吸能抽出引起冠脈血管阻塞的新鮮血栓，提升藥物洗脫支架疏通冠脈的效果，并且血栓抽吸還可抽出微小血栓，繼而改善微小血管的血流狀況。LVEF、LVEDD、LVESD是評(píng)價(jià)心血管病患者左室功能的常用超聲指標(biāo)，LVEF與左室收縮能力呈正相關(guān)〔13〕；LVESD與左室收縮能力呈負(fù)相關(guān)〔14〕；LVEDD增大則表明患者伴有心室擴(kuò)大的癥狀〔15〕。本研究結(jié)果提示PCI聯(lián)合血栓抽吸能進(jìn)一步改善老年STEMI患者的左室收縮功能，緩解患者的左室擴(kuò)大癥狀。PCI聯(lián)合血栓抽吸能更有效地恢復(fù)老年STEMI患者的血流灌注，更利于改善心肌的缺血缺氧狀況，挽救瀕死心肌細(xì)胞，進(jìn)而改善心肌收縮能力。STEMI患者左室擴(kuò)大的發(fā)生主要與高血壓有關(guān)，冠脈血管阻塞引發(fā)的心臟負(fù)荷改變也可造成心室擴(kuò)大，故合并高血壓的STEMI患者，其左室擴(kuò)大癥狀較為嚴(yán)重〔16～18〕。而PCI聯(lián)合血栓抽吸的血運(yùn)重建效果更佳，這有利于改善老年STEMI患者的心臟負(fù)荷，繼而緩解左室擴(kuò)大癥狀，促進(jìn)左室功能恢復(fù)。本研究結(jié)果提示PCI聯(lián)合血栓抽吸有利于改善老年STEMI患者的預(yù)后。但因本研究屬于回顧性分析，選取的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏差，且本研究的隨訪時(shí)間較短，未能探討PCI聯(lián)用血栓抽吸對(duì)老年STEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。因此，PCI聯(lián)用血栓抽吸對(duì)老年STEMI的治療效益，仍有待未來(lái)展開(kāi)大樣本量、長(zhǎng)隨訪時(shí)間的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上，血栓抽吸能清除老年STEMI患者冠脈血管內(nèi)的新鮮血栓及微小血栓，與PCI聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步恢復(fù)患者的心肌灌注，進(jìn)而拯救心肌細(xì)胞、改善左室擴(kuò)大，達(dá)到促進(jìn)患者左室功能恢復(fù)的效果，且PCI聯(lián)合血栓抽吸能降低患者術(shù)后短期內(nèi)MACE發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后，但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。