心脈隆注射液聯(lián)合利尿劑治療感染性心內(nèi)膜炎并早期心功能不全的臨床效果

羅建平 曾祥輝

(1贛州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 贛州 341000；2贛州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科)

感染性心內(nèi)膜炎臨床上常見并發(fā)癥為心功能不全，且心功能不全為患者常見死亡原因，心力衰竭的早期控制尤為重要。心脈隆注射液是從美洲大蠊蟲體內(nèi)提取的一種復(fù)方多肽類制劑，有效成分主要是多肽、復(fù)合氨基酸及核苷等。藥理研究表明，其對(duì)心血管系統(tǒng)具有多方面的作用：促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量；擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓；抑制內(nèi)皮素的分泌和作用；擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量、利尿等。臨床中心力衰竭早期給予心脈隆注射液聯(lián)合利尿劑治療，能明顯改善患者心功能，防止心力衰竭癥狀加重，病情惡化。本研究主要探討心脈隆注射液聯(lián)合利尿劑治療感染性心內(nèi)膜炎并早期心功能不全的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 贛州市人民醫(yī)院及贛州市立醫(yī)院2010年1月至2018年1月收治的78例感染性心內(nèi)膜炎并心功能Ⅱ級(jí)的患者。隨機(jī)分成治療組(38例)、對(duì)照組(40例)。治療組男20例，女18例；年齡24～72歲，平均(48±24)歲；合并先天性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病28例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡19～71歲，平均(50±21)歲；合并先天性心臟病例8例，風(fēng)濕性心臟病29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合感染性心內(nèi)膜Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌一致，為典型感染性心內(nèi)膜炎致病菌；②超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物和新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史；②發(fā)熱，體溫>38℃；③血管現(xiàn)象，如栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、結(jié)膜瘀點(diǎn)、Janeway損害；④免疫反應(yīng)，如Osler結(jié)、Roth斑、腎小球腎炎等；⑤血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥超聲心動(dòng)圖有新發(fā)現(xiàn)，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，診斷即可成立。(2)心功能分級(jí)參照紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)對(duì)于心臟功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)定義為心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心功能不全，近期合并有心肌梗死、嚴(yán)重肺部疾病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者?；颊呒捌浼覍倬橥?；通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法 兩組均給予利尿劑螺內(nèi)酯(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，藥品批號(hào)1180402)，呋塞米片(安徽云鵬制藥有限公司，藥品批號(hào)11031822)減輕心臟負(fù)荷改善心功能治療，治療組在利尿劑治療上加用心脈隆注射液(云南騰沖制藥廠，規(guī)格2 ml∶100 mg，藥品批號(hào)120739、150504)4 ml+0.9%氯化鈉注射液200 ml靜脈滴注，每天2次，2次之間間隔>8 h，療程5 d。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組治療前與治療后心力衰竭癥狀改善情況；治療前后清晨空腹采集靜脈血4 ml測(cè)定血漿N端腦鈉素前體(NT-proBNP)、高敏肌鈣蛋白(cTn)T值。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 將臨床治療效果分為顯效、有效、無效，其中顯效為心功能分級(jí)改善程度2級(jí)以上或心臟功能基本恢復(fù)正常；有效為心功能改善1級(jí)或心臟功能明顯好轉(zhuǎn)；無效為心功能分級(jí)無變化或<1級(jí)，心臟功能無改善甚至加重死亡，總有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 治療組治療總有效率(100.0%，顯效20例、有效18例)顯著高于對(duì)照組(67.5%，顯效14例、有效13例、無效13例，χ2=14.824,P=0.001)。

2.2兩組治療前后NT-proBNP、cTnT對(duì)比 治療前，兩組NT-proBNP和cTnT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP水平顯著低于治療前，治療組cTnT水平顯著低于治療前，治療后治療組NT-proBNP和cTnT水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NT-proBNP、cTnT對(duì)比

3 討 論

感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥為心功能不全，為其死亡的主要原因之一〔1〕。臨床上，早期心力衰竭的控制尤為重要，且越早治療，效果越佳〔2〕。在心血管事件鏈的發(fā)展過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮起主要作用，而遏制這兩個(gè)系統(tǒng)的作用即可延緩或阻斷心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。因此，這一階段心力衰竭治療的藥物推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及醛固酮受體拮抗劑。而急性心力衰竭改善臨床癥狀的藥物主要有利尿劑、強(qiáng)心藥及血管擴(kuò)張藥物，且在心力衰竭早中期利尿劑起主要作用〔3～5〕。近年來有關(guān)心力衰竭治療的新理念是神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯/調(diào)節(jié)藥物與整體調(diào)控相結(jié)合。具有代表性的新藥有伊伐布雷定、沙庫(kù)巴曲纈沙坦及中藥心脈隆注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊等，中成藥的應(yīng)用已改變心力衰竭的治療流程〔3，6～8〕。

心脈隆注射液有效成分主要是多肽、復(fù)合氨基酸及核苷等〔9〕。其改善心功能的機(jī)制是多方面的，研究表明心脈隆注射液具有促進(jìn)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，增加心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制心肌過氧化損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮等作用〔9～11〕，因此其與利尿劑合用能協(xié)同改善心功能。臨床上對(duì)于早期心力衰竭，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以下的患者，常規(guī)推薦選擇小劑量利尿劑，減少鈉水潴留，臨床證實(shí)其能明顯改善心功能，但感染性心內(nèi)膜炎患者心肌受到不同程度損傷，當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭并發(fā)癥時(shí)，其預(yù)后往往不佳。心脈隆注射液改善心功能的機(jī)制是多方面的，且具有抑制心肌過氧化損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮等作用。臨床上NT-proBNP是評(píng)估心功能不全的敏感指標(biāo)，能預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，同樣，cTnT是反映心肌細(xì)胞損害的指標(biāo)，在急性心肌梗死、心力衰竭及感染性心內(nèi)膜炎等患者中水平顯著升高，且cTnT值的大小直接反映心肌受損程度，能鑒別是否存在持續(xù)或新發(fā)的心肌損害〔12，13〕。研究顯示在心力衰竭早期利尿劑合并心脈隆注射液治療后，患者NT-proBNP及cTnT水平均顯著下降，臨床癥狀得到顯著改善，并能控制心功能惡化，患者死亡率明顯下降，而單用利尿劑組，患者心力衰竭癥狀也能得到改善，但部分患者出現(xiàn)了心力衰竭癥狀加重，NT-proBNP、cTnT水平也下降，但下降幅度較治療組小，且cTnT值無明顯下降，表明心脈隆注射液能改善心功能。因本研究樣本量小，心脈隆注射液使用療程短，不能充分說明其改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的情況。多項(xiàng)研究表明發(fā)現(xiàn)足療程的心脈隆注射液能顯著改善患者心力衰竭癥狀〔14，15〕，因此后期將進(jìn)行不同療程心脈隆注射液對(duì)感染性心內(nèi)炎遠(yuǎn)期預(yù)后情況的前瞻性對(duì)比研究。