改良緊急臍靜脈插管術在重度窒息新生兒復蘇中的應用及經(jīng)濟成本分析

曾慧芳 林玉玲

新生兒窒息是新生兒在出生前、出生時或出生后多種原因?qū)е碌臋C體缺氧和酸中毒，較易誘發(fā)新生兒重要器官受損，屬于導致新生兒死亡的主要原因之一，其中重度窒息新生兒又屬于其中的主要死亡群體[1]。因此對重度窒息新生兒進行及時有效的復蘇及復蘇后的搶救，對降低新生兒死亡率有重要意義。重度新生兒窒息的復蘇程序依次為：氣道通暢、建立呼吸、恢復循環(huán)、藥物治療[2]。給予藥物治療時，往往需進行靜脈給藥，由于新生兒常規(guī)外周靜脈穿刺較難保留且需要反復穿刺，而新生兒臍靜脈血管內(nèi)徑較大，故臍靜脈插管成為新生兒建立靜脈通路的首要選擇[3]。傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術耗時略長，且易發(fā)生臍血管出血[4]。為研究科學簡便的臍靜脈插管術，本文旨在探究分析改良緊急臍靜脈插管術在重度窒息新生兒復蘇中的應用及經(jīng)濟成本，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2020 年1 月于本院收治的78 例重度窒息新生兒的臨床資料，（1）納入標準：①符合重度新生兒窒息標準[5]；②臨床資料完整。（2）排除標準：①先天畸形；②合并嚴重感染性疾??；③凝血功能異常；④存在血運障礙；⑤合并腹膜炎；⑥臍部感染或臍膨出；⑦胎齡＜28 周或出生體重＜1 000 g。根據(jù)患兒使用靜脈插管術的差異進行分組，對照組進行傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術（n=28），改良組進行改良緊急臍靜脈插管術（n=50）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組予以傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術。患兒斷臍時保留3～5 cm 臍帶，在進行插管前先測量患兒鎖骨外側(cè)上緣端至臍的長度的2/3～3/4。插管在嚴格無菌條件下進行，過程中嚴密監(jiān)測患兒生命體征變化情況。插管前對患兒臍帶及周圍皮膚進行消毒，消毒范圍為上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，左右至腋中線。使用止血鉗拉直患兒臍帶，為防止?jié)B血使用另一止血鉗在距患兒臍輪0.5 cm 處夾住臍帶，不可扣死止血鉗以免夾破患兒臍血管。使用肝素生理鹽水對導管進行排氣，排氣結(jié)束后將導管鹽臍靜脈插入，插入深度至患兒臍輪時，將臍帶向下腹壁傾斜至60°左右，導管向患兒頭部方向插入，在此過程中如遇阻力則不可強行插入，需稍退出導管后再行插入。導管插入至預期深度時，回抽若有血流出則表示導管在患兒臍靜脈內(nèi)。插入結(jié)束后將導管與患兒臍帶殘端用2 號線進行荷包法縫合，并使用醫(yī)用膠布搭橋固定，使用無菌紗布覆蓋固定于患兒胸腹壁，連接靜脈輸液系統(tǒng)。使用床邊X 線確定導管位置，導管末端應位于患兒下腔靜脈處。（2）改良組給予改良緊急臍靜脈插管術?；純簩Ч苌疃取Ⅲw表消毒方法同對照組。在用于拉直患兒臍帶的止血鉗上提前套好帶尾線的氣門芯，再插入臍靜脈導管，導管插入值預期深度后，回抽出現(xiàn)血流順利流出，再將止血鉗插入氣門芯內(nèi)夾住臍帶根部固定患兒導管，同時拉住氣門芯尾線將其套在臍帶根部，松開止血鉗，在將氣門芯尾線繞導管數(shù)圈后系牢，插入結(jié)束。插管結(jié)束后操作與對照組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒置管情況（一次置管成功率、導管留置時間）、臨床體征（心率、呼吸、皮膚顏色）恢復正常時間、住院時間與經(jīng)濟成本（住院費用）、插管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用軟件SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別、分娩方式、胎齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組置管情況比較 改良組一次置管成功率高于對照組，導管留置時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組置管情況比較

2.3 兩組臨床體征恢復正常時間比較 改良組心率、呼吸、皮膚顏色恢復正常時間均短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組住院時間與經(jīng)濟成本比較 改良組患兒住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組局部滲血、腹脹發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組感染、穿破血管、拔管困難發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表3 兩組臨床體征恢復正常時間比較[min，（）]

表3 兩組臨床體征恢復正常時間比較[min，（）]

表4 兩組住院時間與經(jīng)濟成本比較（）

表4 兩組住院時間與經(jīng)濟成本比較（）

表5 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

新生兒窒息的本質(zhì)在于新生兒胎盤血流氣體交換急性障礙，表現(xiàn)為新生兒無法建立、維持正常呼吸，重度窒息則可能導致新生兒心臟功能受抑制，發(fā)生心源性休克，導致全身血流灌注不足，發(fā)生多器官損害[6]。新生兒窒息屬于動態(tài)變化過程，由于缺氧，患兒機體各個臟器均可能發(fā)生退行性變化，其中，大腦皮層在供血供氧停止5 min 以上的情況下就可能造成機體障礙，故重度窒息新生兒應盡快進行復蘇[7]。臍靜脈插管術近年來多用于危重新生兒的救治，新生兒血管纖細，皮下脂肪相對較多，傳統(tǒng)外周靜脈穿刺較為困難，且反復穿刺易導致穿刺部位感染、皮下血腫，不利于患兒救治[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的發(fā)展，臍靜脈留置管逐漸開始采用硅膠導管，在體溫條件下，與人體相容性較好，能延長導管留置時間[9]。

本研究結(jié)果顯示，應用改良緊急臍靜脈插管術的患兒一次置管成功率高于對照組（P＜0.05），而導管留置時間短于對照組（P＜0.05），說明改良緊急靜脈插管術操作相對簡單。究其原因可能在于：傳統(tǒng)緊急靜脈插管術使用外科手術荷包縫合的方式進行導管固定，對干預人員的操作技術要求較高，故導致置管難度增加；新生兒臍帶較細，且部分新生兒臍靜脈本身不充盈，甚至發(fā)生塌陷、扭曲旋轉(zhuǎn)等情況，為臍靜脈插管造成較大困難；改良組使用的改良緊急臍靜脈插管術直接使用氣門芯套在臍帶根部，無須進行外科縫合，降低了操作難度，有利于插管成功。此前藍國鋒等[10]學者研究證實，改良緊急臍靜脈插管術的一次置管成功率高于傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術，與本研究結(jié)果一致。孫悅等[11]、李琳[12]學者認為，傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術的難點在于：（1）縫合時難度較高，稍有偏差則可能導致縫合失敗或誤穿血管；（2）使用絲線結(jié)扎時使用的力度、固定臍帶的止血鉗松緊較難掌控；（3）新生兒臍帶較為光滑，在推藥過程中較易滑脫。

有研究證實，經(jīng)臍帶建立體外循環(huán)搶救重度窒息新生兒，方法簡單，能迅速予以患兒供氧，恢復正常細胞代謝，為清除患兒氣道內(nèi)異物贏得時間[13]。重度窒息新生兒的用藥需盡早使用，通常情況下，越早用藥患兒自主心跳恢復的可能性越大[14-15]。本研究結(jié)果顯示，改良組臨床生命體征恢復時間均短于對照組（P＜0.05），可能與改良組實施改良緊急臍靜脈插管術，插管時間縮短，患兒盡可能快速得到用藥，有利于生命體征恢復有關。成本=醫(yī)療成本+非醫(yī)療成本+無形成本，其中醫(yī)療成本包括醫(yī)療住院費、藥品費、器材費用等，非醫(yī)療成本包括家人陪護費、誤工費營養(yǎng)費等，無形成本則包括患兒及其家屬內(nèi)心的痛苦等。對于一般家庭而言，新生兒的救治費用過高可能無力負擔，進而導致放棄治療。從經(jīng)濟成本角度來看，使用改良緊急臍靜脈插管術可降低重度窒息新生兒的救治經(jīng)濟成本。其原因可能與改良組患兒給藥及時，窒息對身體器官損害程度較小，恢復耗時較短有關。另一方面，臍靜脈插管器材成本占比較低，傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術的人力成本與改良組相比更高，且部分患兒家屬更關注患兒在接受穿刺過程中承受的疼痛，因此實施改良插管術總體成本由于傳統(tǒng)插管術。

本研究結(jié)果顯示，改良組局部滲血、腹脹發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組感染、穿破血管、拔管困難發(fā)生情況，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明改良緊急臍靜脈插管術能降低插管并發(fā)癥發(fā)生。其原因可能與以下因素相關：（1）改良臍靜脈插管術縮短了操作時間，使新生兒臍帶殘端暴露時間縮短，降低感染發(fā)生率[16]；（2）腹脹的發(fā)生與插管置管位置不當有關[17]，改良緊急臍靜脈插管術導管固定牢固，避免對導管造成牽拉，不會使導管發(fā)生異位、滑脫導致腹脹。此前劉澄之等[18]學者研究認為，改良臍靜脈插管術不會導致臍靜脈插管相關并發(fā)癥增加，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，改良緊急臍靜脈插管術操作簡單，便于給藥，有利于降低重度窒息新生兒的治療經(jīng)濟成本，且減少患兒插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。