于 蓓
(冀中能源華北醫(yī)療峰峰總醫(yī)院 超聲科,河北 邯鄲056200)
支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染導(dǎo)致的呼吸道疾病,是小兒人群的常見疾病,也是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的重要類型之一,占比約為20%-40%[1,2]。MPP患兒發(fā)病后病情進展速度較快,雖然多數(shù)病例的病程具有自限性,但仍有部分患兒為難治性病例,主要表現(xiàn)為對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥、混合感染、過度免疫反應(yīng)等[3,4],甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重不良預(yù)后,危及患兒的生命安全[5],因此,對MPP進行早期診斷和及時治療對于改善患兒預(yù)后具有重要的臨床意義。本文針對肺部高頻超聲對于新生兒MPP的診斷價值進行了分析,旨在為臨床診斷工作提供研究依據(jù),現(xiàn)報道如下。
連續(xù)收集2017年12月-2019年12月冀中能源華北醫(yī)療峰峰總醫(yī)院兒科收治、符合研究對象納入標準的62例新生兒MPP患者作為病例組,選取同期100名健康體檢新生兒作為對照組。針對彩色多普勒高頻超聲檢查對新生兒MPP的診斷價值進行分析。所有新生兒監(jiān)護人均簽署知情同意書自愿參與本研究,本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
納入標準:病例組患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制訂的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》中的MPP診斷標準[6],具體標準為:患兒一般具有氣促、流涕、發(fā)紺、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀,入院血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)>20.0×109/L,中性粒細胞計數(shù)>6.3×109/L,肺部X線檢查可見肺紋理增強變粗、網(wǎng)紋狀或斑片狀致密影,血清MP-IgM陽性。對照組新生兒均經(jīng)臨床檢查排除肺部病變。兩組新生兒均行肺部彩色多普勒高頻超聲檢查和X線胸片檢查(病例組檢查時間為入院次日,對照組檢查時間為體檢當(dāng)日)。排除標準:合并心肝脾肺腎等重要器官發(fā)育畸形、惡性腫瘤、血液疾病、免疫缺陷癥的患兒;同時接受手術(shù)或生命體征不平穩(wěn)的患兒;合并肺大泡、肺囊腺瘤等其它肺部疾病的患兒。
1.2.1肺部彩色多普勒高頻超聲檢查
采用飛利浦iU Elite型彩色多普勒超聲診斷儀,對患兒行肺部超聲檢查,設(shè)定探頭頻率為7.5-12.0 mHz,將新生兒置于仰臥位,行雙側(cè)胸部系統(tǒng)性檢查,主要觀察是否存在氣胸、胸腔積液及肺部病變,依據(jù)胸膜滑動征將肺部分為12個區(qū),自第2肋間隙沿肋間隙進行橫向掃描,而后將探頭旋轉(zhuǎn)90°進行縱向掃描,掃描過程中確保探頭與胸部垂直。MPP的診斷標準為:出現(xiàn)下列征象其中之一則可確診:①胸膜線粗糙、中斷、變細或消失;②出現(xiàn)B線:B線起源并垂直于胸膜線,以放射狀發(fā)散,直至肺野深部;③出現(xiàn)A線異常:出現(xiàn)水平偽影、胸膜下條線狀強回聲、蝙蝠征;④出現(xiàn)白肺:A線消失,出現(xiàn)質(zhì)密B線且肋骨聲影消失,肺間質(zhì)病變嚴重;⑤出現(xiàn)肺實質(zhì)病變:胸膜下出現(xiàn)低回聲或肝樣變區(qū)域,部分患兒可出現(xiàn)支氣管征;⑥肺滑動征消失。檢查結(jié)果由2名高年資超聲影像學(xué)醫(yī)師分別進行操作診斷,如有分歧則共同討論做出統(tǒng)一結(jié)論。
1.2.2X線胸片檢查
采用飛利浦DigitalDiagnost3型醫(yī)用診斷X射線機,對兩組新生兒行正側(cè)位X線胸片檢查,主要對小葉結(jié)節(jié)樣實變、氣腔實變影、段葉分布實變影等進行檢查。MPP診斷標準為:X線胸片可見肺紋理增強變粗,出現(xiàn)網(wǎng)紋狀影、肺泡浸潤、呈現(xiàn)斑片狀致密影,病變呈多節(jié)段性,可表現(xiàn)為肺門向肺野張開的邊緣模糊扇狀質(zhì)密影。檢查結(jié)果由2名高年資放射影像學(xué)醫(yī)師分別進行閱片診斷,如有分歧則共同討論做出統(tǒng)一結(jié)論。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計量數(shù)據(jù)用“Mean±SD”表示,計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示,兩組獨立,正態(tài),方差齊資料組間比較采用t檢驗;樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法;肺部彩色多普勒高頻超聲檢查和X線胸片診斷MPP的價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析,以ROC曲線下面積(AUCROC)作為判定診斷價值依據(jù),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組新生兒在一般資料方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組新生兒一般資料的比較
采用高頻超聲和X線胸片檢查,分別確診42例(67.75%)和55例(88.71%)新生兒MPP,患兒的高頻超聲表現(xiàn)主要為出現(xiàn)B線、胸膜線異常和肺實質(zhì)病變,X線胸片表現(xiàn)主要為氣腔實變影、段或葉分布實變影,見表2、表3。兩種方法診斷新生兒MPP的AUCROC分別為0.814和0.874(P<0.05),高頻超聲的診斷靈敏度低于X線胸片,而特異度高于X線胸片,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4、圖1。
表2 42例高頻超聲診斷新生兒MPP的影像學(xué)表現(xiàn)
表3 55例X線胸片診斷新生兒MPP的影像學(xué)表現(xiàn)
表4 高頻超聲和X線胸片診斷新生兒MPP的ROC曲線分析
圖1 高頻超聲和X線胸片診斷新生兒MPP的ROC曲線
MPP常見于嬰幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,相關(guān)調(diào)查[7,8]數(shù)據(jù)顯示,目前MPP已成為我國兒童CAP的主要原因且發(fā)病率仍呈明顯上升的趨勢,約3-6年就會發(fā)生一次地區(qū)性流行,發(fā)病年齡也有提前的趨勢。MPP的發(fā)病機制尚未完全闡明,與肺炎鏈球菌等細菌引起的CAP相比較,其臨床表現(xiàn)具有明顯的差異性[9],易反復(fù)發(fā)作,且對β-內(nèi)酰胺類和磺胺類等抗菌藥物反應(yīng)性較差[10],臨床治療主要依靠大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、免疫治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、對癥治療等綜合手段。MPP的主要臨床特征之一是肺外表現(xiàn)的廣泛存在,??衫奂跋?、血液、神經(jīng)、心血管、泌尿等多個器官系統(tǒng)[11],其機制可能與MP對宿主細胞的黏附、侵襲、毒性損傷及引發(fā)機體免疫應(yīng)答紊亂等有關(guān)[12]。同時,部分MPP患兒可發(fā)展為難治性或重癥病例,此類患者的治療難度較高,易遺留閉塞性細支氣管炎、閉塞性支氣管炎、肺不張、支氣管擴張等遠期后遺癥[13],還可能誘發(fā)支氣管哮喘。近年來,隨著MPP發(fā)病率的不斷上升,缺乏典型臨床表現(xiàn)的病例及重癥、難治病例更為多見[14],對此類病例進行早期診斷和識別,對于減輕并發(fā)癥和避免后遺癥具有重要的意義。病情的復(fù)雜性導(dǎo)致了較高的臨床誤診率,病原學(xué)診斷靈敏度低進一步提高了診斷難度[15]。影像學(xué)檢查是臨床上診斷MPP的重要手段,缺乏特異性表現(xiàn)一直是困擾MPP影像學(xué)診斷的重要問題,相關(guān)研究[16,17]結(jié)果顯示,重癥MPP患兒X線下肺部病變多為大片狀陰影,以單純右肺為主,可合并胸腔積液、肺不張,輕癥患兒以點片狀陰影為主,合并癥較少,具有典型肺炎影像學(xué)表現(xiàn)的患兒在癥狀好轉(zhuǎn)后仍遺留肺組織結(jié)構(gòu)損傷,而肺部體輕微的MPP患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)更加多樣化,可見均一實變型、肺間質(zhì)性改變、肺門陰影增濃、小葉性實質(zhì)浸潤等多種影像學(xué)表現(xiàn)。同時,不同年齡段、不同合并感染情況患兒在臨床癥狀、病原學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)等方面均具有各有的特點,低齡MPP患兒可出現(xiàn)明顯異于高齡患兒的肺部影像學(xué)表現(xiàn)[18]。通過本研究可見,雖然X線胸片診斷新生兒MPP的AUCROC及靈敏度較高,但仍有一部分漏診和誤診病例,存在特異度不足的局限性,可能與新生兒MPP的肺部表現(xiàn)多樣且不典型有關(guān),也可能與新生兒對X線胸片檢查的配合度較差有關(guān),這提示了臨床醫(yī)生在新生兒MPP的臨床診斷中要充分認識X線胸片檢查的局限性,綜合性應(yīng)用多種輔助診斷方法來提升診斷效率。
傳統(tǒng)觀點認為,在MPP的診斷中,肺部病變的影像學(xué)診斷主要依靠X線胸片及CT[19,20],而由于肺部氣體對超聲波具有全反射作用,使超聲檢查無法獲得胸膜下正常肺實質(zhì)的圖像,故肺部疾病的超聲診斷一直被認為是研究禁區(qū),針對MPP的超聲診斷研究也主要集中于肺外病變的診斷和評價,相關(guān)研究[21-23]中報道了采用超聲檢查對MPP患者肝腫大、膽囊增厚、腹腔積液、心肌損害、心包粘連增厚、心包積液、腎損害、腸系膜淋巴結(jié)炎等診斷研究。隨著研究的深入,研究者發(fā)現(xiàn)了肺部超聲檢查在兒童MPP的診斷中也具有一定的價值,患兒可檢出實變、B線伴有胸膜下實變、支氣管充氣征、胸膜線異常、胸腔積液等不同程度的肺部超聲異常回聲,這些改變也會隨著病情的好轉(zhuǎn)而消失[24]。高頻超聲是超聲檢查技術(shù)的前沿研究領(lǐng)域,具有能夠提供更高的空間分辨率、更清晰的圖像、更精準的檢測診斷信息等優(yōu)勢,是在生物醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的無創(chuàng)診斷方法[25]。與X線胸片、CT、MRI等相比較,高頻超聲可實時、動態(tài)地反映組織器官間的空間結(jié)構(gòu),清晰地顯示神經(jīng)血管組織和血流特征,還可準確直觀地顯示病變部位的變化過程,并可通過反射波圖像反映炎癥組織皮膚中的蛋白、膠原及水量分布[26],兼具簡易、廉價、短期可重復(fù)檢查、可實時成像等優(yōu)點[27]。新生兒具有體型小、胸壁薄的特點,超聲檢查中能夠使用頻率高于成人的探頭,從而獲取更高分辨率和更好質(zhì)量的圖像,特別是當(dāng)肺部炎癥導(dǎo)致肺泡和間質(zhì)充氣、水量改變時,高頻超聲檢查能夠根據(jù)其產(chǎn)生的超聲影像和各種偽像實現(xiàn)對新生兒肺部疾病的超聲診斷[28]。因此,在針對新生兒、早產(chǎn)兒肺部疾病的診斷中,高頻超聲技術(shù)越來越多地得到了應(yīng)用,不僅避免了對于患兒的輻射損害,還具有明顯高于放射性檢查的實用性[29],近年來也出現(xiàn)了采用床旁高頻超聲技術(shù)對早產(chǎn)兒感染性肺炎進行診斷及病情監(jiān)測的報道[30]。通過本研究結(jié)果可見,在新生兒MPP的診斷中,高頻超聲檢查的靈敏度雖不及X線胸片,但特異度較高,其原因可能是高頻超聲檢查能夠通過動態(tài)觀察來鑒別診斷MPP特征性的細支氣管滲出和間質(zhì)血流變化,從而提高了診斷的特異度,這提示了臨床醫(yī)生在新生兒MPP的臨床診斷中可考慮將高頻超聲檢查作為聯(lián)合診斷手段,彌補X線胸片或CT的不足,從而提高診斷的特異性、降低誤診率。
限于研究經(jīng)費和病例收集難度,本研究未針對高頻超聲檢查與CT、MRI等影像學(xué)檢查及白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染標志物指標在新生兒MPP診斷中的價值進行比較,這是本文的不足之處。