疑難雜病驗(yàn)案2則

郭國(guó)讓

案1：歸脾湯加味治療腰椎穿刺后眩暈

張某，女，39歲。2008年5月3日初診?；颊咚赜惺?，多夢(mèng)，心悸。近日因陣發(fā)性抽搐，于2008年4月6日到某醫(yī)學(xué)院附院診治。頭顱CT排除占位性病變，查腦脊液未見異常。自訴腰椎穿刺術(shù)后即感眩暈，平臥 2小時(shí)后返回旅社途中眩暈加重，平臥于地，稍有好轉(zhuǎn)。次日，家屬找醫(yī)生詢問原因，知腰穿所致，休息幾天即愈，遂返程回家。幾天后眩暈日漸加重，無法下床活動(dòng)，去枕后稍減輕。經(jīng)某診所治療20余日無效，求愚診治。診見：患者去枕面里而臥，面色萎黃，四肢面部浮腫，眩暈耳鳴，如坐舟船，腦內(nèi)空虛，動(dòng)則尤甚，兩目干澀，體倦乏力，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，心悸健忘，舌淡質(zhì)嫩，苔薄白，脈沉細(xì)無力。證屬氣血虛弱，腎精不足，腦髓失充。治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，填精益髓。處方：黃芪、黨參、茯苓、枸杞各30g、白術(shù)、龍眼肉、遠(yuǎn)志、天麻各12g、肉蓯蓉、當(dāng)歸各15g、木香、甘草各6g，生姜3片、大棗5枚為引。服藥3劑后，眩暈耳鳴有所好轉(zhuǎn)，能去枕而寐。6劑后眩暈基本消失，面部四肢浮腫消退，能站立行走，心悸健忘多夢(mèng)諸癥均有好轉(zhuǎn)，但腦內(nèi)仍有空虛感，伴腰膝酸軟。上方去天麻加山藥30g，熟地黃15g，川斷12g。繼服4劑，諸癥悉除。囑其注意飲食調(diào)理，避免勞體勞神，1年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：眩暈之證，或肝陽上亢、或痰濁上蒙、或氣血虧虛、或腎精不足?；颊呤叨鄩?mèng)，心悸健忘，陣發(fā)性抽搐，此為氣血不足，心脾兩虛，筋脈失養(yǎng)所致。又因腰椎穿刺，損耗腎精，傷及腦髓。精血同源，腦為髓海，腦髓失充，故見眩暈?！鹅`樞·海論》篇說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度。髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦I為先天之本主藏精，脾為后天氣血生化之源。腦為髓海，賴腎精滋充。治療之法，以補(bǔ)后天之本為主，補(bǔ)先天之本為輔，此以補(bǔ)后天正所以補(bǔ)先天也。方選歸脾湯加枸杞、肉蓯蓉、補(bǔ)氣血，益心脾，填腎精，充腦髓，以治根本，佐以天麻平熄內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)，以治其本。二診眩暈基本改善，故去天麻加山藥、熟地黃、川斷以加重補(bǔ)腎填精之力，達(dá)到治愈目的。

案2：苓桂術(shù)甘湯加減治療腸鳴漉漉

劉某，男，68歲。2009年6月20日初診?；颊咂剿叵荩嫔S，兩年前曾患冠心病，服藥從未間斷。自訴2個(gè)月前，飲食減少，出現(xiàn)腸鳴漉漉，旁可聞及，間斷發(fā)作。因無其他不適而未診治。近日來，病情較前加重，腸鳴連續(xù)不斷，伴有腹部稍脹，便溏，腰酸背涼。曾求醫(yī)診為“不完全性腸梗阻”。用果導(dǎo)片、蓖麻油及增液承氣湯等治療而效果不顯，故前來求愚診治?；颊咝误w消瘦，神疲乏力，氣短懶言，腸鳴旁可聞及，連續(xù)不斷，食少便溏，頑谷不化，腰酸背涼，叩及腹部稍脹，無痞塊，有失氣，舌淡體胖有齒印，苔薄而滑，脈沉細(xì)而無力。診為脾腎陽虛，水走腸間之痰飲證。治宜健脾化飲，溫腎壯陽利水。處方：茯苓 20g，桂枝、炒白術(shù)各15g，肉桂、干姜各9g、菟絲子12g、甘草6g。服藥2劑后，腸鳴漉漉較前減輕，尚間斷出現(xiàn)，飲食增加。繼服3劑，偶爾可聞，大便成形，余癥均有好轉(zhuǎn)。守方守法，再服3劑，諸癥悉除。半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：人體正常的水液代謝，賴腎之氣化、肺之肅降、脾之轉(zhuǎn)輸，三臟的共同協(xié)調(diào)而完成。今患者久病體虛，加之年高氣弱，脾腎之陽不足，水液難以輸布，水走腸間而見腸鳴漉漉諸癥?！督饏T要略》云：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。”此當(dāng)屬狹意痰飲之證，其實(shí)證用己椒藶黃丸主之。今患者體瘦面黃，氣短神疲，舌淡體胖有齒印，苔薄而滑，脈沉細(xì)而無力，則一派脾腎陽虛之象，其痰飲虛證可見。故用苓桂術(shù)甘湯加肉桂、干姜、菟絲子健脾化飲，溫陽利水。藥中病機(jī)，效果頗佳。