遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式在心力衰竭病人自我管理中的應(yīng)用進(jìn)展

張 熠，何玲玲，曲 瑩，劉麗丹

心力衰竭（HF）已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)危害公共健康的首要心血管疾病。目前，心力衰竭尚不能治愈，需要對病人進(jìn)行長期追蹤和治療，但多數(shù)病人采取家庭自我管理結(jié)合醫(yī)院定期復(fù)診的診療形式，缺乏連續(xù)性。此外，醫(yī)療資源分布的不平衡限制了門診隨訪和心力衰竭病人的就診。在此背景下，隨著計算機(jī)和信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)（telemonitoring，TM）應(yīng)運而生。以其早期預(yù)警病情惡化、早期調(diào)整治療方案，開辟了心力衰竭病人自我管理的新模式。現(xiàn)將其進(jìn)展綜述如下。

1 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)概述

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)即利用通信網(wǎng)絡(luò)終端的生理信息和醫(yī)學(xué)信號傳送到監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行分析并給出診斷意見的一種技術(shù)手段［1］，是伴隨著計算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的，主要由監(jiān)護(hù)客戶端、監(jiān)護(hù)中心及將兩者聯(lián)系起來的數(shù)據(jù)通訊網(wǎng)絡(luò)三部分組成。主要實現(xiàn)遠(yuǎn)距離采集病人生理數(shù)據(jù)、監(jiān)護(hù)指標(biāo)，結(jié)合音頻、視頻等資料進(jìn)行遠(yuǎn)距離傳輸并作初步整理，提供決策支持。工作人員可隨時通過互聯(lián)網(wǎng)查看病人的傳輸信息，用戶可得到診斷結(jié)果、治療建議的反饋，也可以自行登錄用戶界面查看、下載監(jiān)護(hù)信息作為健康狀況的參考。近年來，伴隨無線通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)技術(shù)成本的下降、自動化監(jiān)護(hù)設(shè)備的出現(xiàn)，對病人的監(jiān)護(hù)突破了單純的短信、電話咨詢。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)逐步從被動變?yōu)橹鲃印⒒?，從非同步、非實時變?yōu)橥饺?4h不間斷的監(jiān)護(hù)模式，并向著遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)管理體系的方向發(fā)展［2］，組建完整的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心，通過植入式或非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)器械實現(xiàn)多種類型數(shù)據(jù)的實時自動監(jiān)護(hù)，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員全程處理數(shù)據(jù)，使遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式更具多樣化。

2 心力衰竭病人的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式

2.1 結(jié)構(gòu)化電話支持 結(jié)構(gòu)化電話支持是以短信、電話為依托，隨訪病人健康狀況的一種較為傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式。劉庚等［3］對干預(yù)組采用標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪手稿進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的14周電話訪問，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人的知識水平和生活質(zhì)量得到明顯改善，兩組病人再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Chaudhry等［4］的研究是要求病人每天使用完全免費的電話接聽系統(tǒng)，按鍵回答系統(tǒng)內(nèi)預(yù)設(shè)問題的方式收集心力衰竭病人的健康信息。Cochrane系統(tǒng)評價指出，結(jié)構(gòu)化電話支持明顯降低了心力衰竭相關(guān)住院率，在降低心力衰竭病人全因死亡率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義［5］。Chaudhry等［4］的研究中未能證實其在降低全因住院率和死亡率上的效果。結(jié)構(gòu)化電話支持簡單易行、投入成本低，但監(jiān)護(hù)指標(biāo)較為單一，因此反映心力衰竭病人病情變化的能力有限。同時該模式對病人的依從性提出了較高要求，有些病人甚至從未使用過電話接聽系統(tǒng)，這需要工作人員及時鼓勵病人繼續(xù)參與。

2.2 非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是利用外在器械設(shè)備實現(xiàn)監(jiān)護(hù)，在方便采集病人生理數(shù)據(jù)、監(jiān)護(hù)指標(biāo)的同時，允許其在一定范圍內(nèi)隨意移動以獲取病人的生理數(shù)據(jù)、心電圖、血壓、血糖、血氧飽和度、心率變異、血清腦鈉肽濃度（BNP）、體重等監(jiān)護(hù)指標(biāo)。Koehler等［6］把家庭便攜式三導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、血壓計、體重計通過無線藍(lán)牙連接到個人數(shù)字助理，自動傳送測量指標(biāo)到監(jiān)護(hù)中心。Scherr等擴(kuò)展手機(jī)的功能，將手機(jī)作為發(fā)送監(jiān)護(hù)指標(biāo)、接收反饋信息的終端對心力衰竭病人實施遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)［7］。智能手機(jī)的便攜、普及為隨時隨地監(jiān)護(hù)病人的病情變化創(chuàng)造了便利的條件。近期的兩項系統(tǒng)評價均認(rèn)為非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)能夠顯著降低心力衰竭病人的全因死亡率和心力衰竭相關(guān)的住院率，減輕醫(yī)療費用，提高心力衰竭病人的生存質(zhì)量［5，8］。雖然 在 Koehler等［6］基于710例的大樣本遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的研究中未能得到證實，但他指出，研究結(jié)果陰性并不能否定遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的潛力，今后的推廣中要特別注意納入標(biāo)準(zhǔn)，找到最佳的目標(biāo)人群。此種模式相對結(jié)構(gòu)化電話支持而言，監(jiān)護(hù)指標(biāo)更具多樣化，因此能夠獲得更多的信息，在監(jiān)護(hù)過程中可減少由自測、自報所產(chǎn)生的誤差，可以實現(xiàn)自動采集數(shù)據(jù)、實時數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測，方便早期發(fā)現(xiàn)病情變化、及時上門隨訪教育、改善治療方案，發(fā)揮了更強大的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)功能。

2.3 植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 越來越多有心力衰竭史的病人或有心力衰竭高危風(fēng)險的病人通過佩戴永久性心臟起搏器（PPM）、心臟再同步化治療（CRT）或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）獲益。植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)包括具備遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)功能的PPM、CRT或ICD監(jiān)測病人的胸廓內(nèi)阻抗、心率變異性（HRV）、平均心率、心律失常、活動能力等和專門的血流動力學(xué)監(jiān)測器械直接監(jiān)測右心室壓力、肺動脈壓力、左心房壓力等［9］。近年來，PPM、CRT或ICD將心功能監(jiān)測技術(shù)和血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)融合在一起，使遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的內(nèi)容更加豐富。Lieback等［10］的研究結(jié)合了植入式和非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式。利用外部器械監(jiān)護(hù)心力衰竭病人的體重、血壓，利用病人植入的CRT或ICD監(jiān)護(hù)胸廓內(nèi)阻抗、活動耐力、24h平均心率、靜息心率及兩者差值，結(jié)果表明這種聯(lián)合監(jiān)護(hù)的效果更加明顯。植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)在反映心力衰竭病人病情變化方面更具敏感性，如胸廓內(nèi)阻抗在預(yù)測心力衰竭病人再入院率方面的敏感性遠(yuǎn)高于體重監(jiān)測［9］。監(jiān)護(hù)指標(biāo)均為自動獲取，因此對病人依從性要求相對較低。多種遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式的結(jié)合，多項監(jiān)護(hù)指標(biāo)的綜合分析可以增強對心力衰竭病人病情變化的預(yù)警能力，但如何高效地選擇監(jiān)護(hù)指標(biāo)，哪些指標(biāo)具有協(xié)同預(yù)測功能還需進(jìn)一步研究。在此模式下，需要注意植入器械的功能狀態(tài)、工作狀態(tài)和程控參數(shù)。把監(jiān)護(hù)指標(biāo)的預(yù)置閾值設(shè)定的過分嚴(yán)格以及系統(tǒng)誤報可能成為增加心力衰竭病人再入院率的一個因素。

3 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心護(hù)理人員工作要求

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并不是單純依賴現(xiàn)代器械發(fā)揮作用，更重要的是監(jiān)護(hù)中心工作人員對獲取信息的加工處理為臨床決策提供支持，適時為病人提供健康信息的反饋、健康咨詢，鼓勵病人積極參與疾病的自我管理。護(hù)理人員是與病人打交道最多的一個群體，因此成為多學(xué)科團(tuán)隊工作人員的主導(dǎo)，在監(jiān)護(hù)工作中發(fā)揮中堅力量［11］。然而新技術(shù)的應(yīng)用對護(hù)士的素質(zhì)提出了新的要求。需要更新相關(guān)知識和技能，特別是計算機(jī)知識，能夠熟練使用操作界面，處理簡單的系統(tǒng)故障；需要強化專業(yè)知識和技能，能夠初步分析監(jiān)護(hù)指標(biāo)判斷病人現(xiàn)狀，具備處理預(yù)警事件的能力，為診療提供參考意見；作為病人的健康管理者能夠善于發(fā)現(xiàn)病人存在的問題并給予解答，能夠以異常指標(biāo)為依據(jù)為病人提供個體化的健康教育指導(dǎo)；作為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的主導(dǎo)者需要具備一定的管理能力，協(xié)調(diào)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊的工作，確保遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式有條不紊的運作。

4 小結(jié)

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是信息化社會進(jìn)程中的產(chǎn)物，彌補了地區(qū)間醫(yī)護(hù)資源不均、不足的問題，使長期跟蹤慢性病病人、早期預(yù)警病情惡化、及時應(yīng)對突發(fā)狀況、適時提供健康教育成為了可能；給心力衰竭病人的自我管理提供了一種重預(yù)防、重自身參與的全新模式并顯示出積極效應(yīng)［12］。然而，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)作為一個新興的研究領(lǐng)域，技術(shù)的突破、大范圍推廣等還面臨一些問題。其臨床、社會經(jīng)濟(jì)效益成本，目標(biāo)病人的選擇，療程的把握及遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步研究。我國已經(jīng)研發(fā)出多款便攜式心電監(jiān)護(hù)器械并得到應(yīng)用，但基于大樣本的系統(tǒng)化遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)研究尚少，未來發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

［1］ 陳雯，孫紅兵.基于無線傳感網(wǎng)絡(luò)及移動主體的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)［J］.現(xiàn)代電子技術(shù)，2012，35（15）：55－58.

［2］ Anker SD，Koehler F，Abraham WT.Telemedicine and remote management of patients with heart failure［J］.Lancet，2011，378（9792）：731－739.

［3］ 劉庚，李慶印，劉華平.對慢性心力衰竭病人實施標(biāo)準(zhǔn)電話訪問管理的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：201－204.

［4］ Chaudhry SI，Mattera JA，Curtis JP，etal.Telemonitoring in patients with heart failure［J］.New Engl J Med，2010，363：2301－2309.

［5］ Inglis SC，Clark RA，McAlister FA，etal.Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，8：CD007228.

［6］ Koehler F，Winkler S，Schieber M，etal.Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure：The telemedical interventional monitoring in heart failure study［J］.Circulation，2011，123（17）：1873－1880.

［7］ Daniel S，Peter K，Alexander K，etal.Effect of home－based telemonitoring using mobile phone technology on the outcome of heart failure patients after an episode of acute decompensation：Randomized controlled trial［J］.J Med Internet Res，2009，11（3）：e34.

［8］ Klersy C，De Silvestri A，Gabutti G，etal.A meta－analysis of remote monitoring of heart failure patients［J］.Am Coll Cardiol 2009；54：1683－1694.

［9］ Abraham WT.Disease management：Remote monitoring in heart failure patients with implantable defibrillators，resynchronization devices，and haemodynamic monitors［J］.Eur Heart Rhythm Assoc，2013（15）：40－46.

［10］ Lieback A，Proff J，Wessel K，etal.Remote monitoring of heart failure patients using implantable cardiac pacing devices and external sensors：Results of the insight－HF study［J］.Clin Res Cardiol，2012（2）：101－107.

［11］ Wakefield BJ，Scherubel M，Ray A，etal.Nursing interventions in a telemonitoring program［J］.Telemedicine Journal and Ehealth，2013，19（3）：160－165.

［12］ 郝秋風(fēng)，魏曉芹.對慢性肺疾病或心力衰竭病人實施家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的效果研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（7A）：2330－2333.