子宮整形術(shù)在疤痕子宮二次剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果分析 *

曹瑞文

廣東省佛山市三水區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科 528100

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)及處理高危妊娠的一種重要手段。近年來，隨著全球剖宮產(chǎn)率顯著增加及我國二胎政策的開放，與剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)的各種并發(fā)癥也逐漸增多，其中子宮下段憩室是其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后異常陰道流血(經(jīng)期延長，淋漓不凈，月經(jīng)周期及經(jīng)量無明顯改變)、痛經(jīng)、盆腔痛、性交不適、慢性盆腔炎性疾病等。本文在對疤痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時，除常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)外，同時行子宮整形術(shù)，探討后者能否有效地減少疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段憩室的發(fā)生，以進(jìn)一步在臨床工作中推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年9月收入院的因“疤痕子宮”擇期行二次剖宮產(chǎn)孕婦300例，采用數(shù)字法隨機分為對照組和觀察組，每組150例，篩選孕前BMI 18～23，孕周38～40周，B超提示Ⅱ級疤痕。排除妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大胎兒、雙胎妊娠，前置胎盤、妊娠合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、妊娠合并中重度貧血等其他高危因素。對照組年齡25～41歲，平均年齡(32.52±1.73)歲，孕周38～40周，平均孕周(39.26±0.12)周。觀察組年齡26～40歲，平均年齡(33.28±1.54)歲，孕周38～40周，平均孕周(39.57±0.24)周。兩組一般資料比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：剖宮產(chǎn)術(shù)中逐層開腹后，充分下推膀胱，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸內(nèi)口水平以下，兩側(cè)推至距宮旁1cm以上，完全暴露子宮下段菲薄組織。于子宮下段行橫向弧形切口，切口正中最低點、兩端最高點分別為子宮下段疤痕上方1cm、2cm處。暴露子宮切口上緣最薄處肌層厚約4～5mm，娩出胎兒并清理宮腔后，依據(jù)子宮下段菲薄組織的范圍，由子宮切口一側(cè)頂端開始，沿其下緣弧形完全切除子宮前壁下段菲薄組織，修剪后見切口下緣最薄處肌層厚約4～5mm，最后以1/0可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮肌層上下緣，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。對照組：剖宮產(chǎn)術(shù)中逐層開腹后，不下推膀胱，于子宮下段行橫向弧形切口，切口正中最低點、兩端最高點分別為子宮下段疤痕上方1cm、2cm處，娩出胎兒、胎盤及清理宮腔后，直接用1/0可吸收線分2層連續(xù)縫合子宮下段橫切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后首次排氣時間和住院時間并進(jìn)行比較。(2)兩組術(shù)后1年子宮下段憩室發(fā)生率比較。術(shù)后1年使用三維彩超對兩組患者的子宮下段憩室發(fā)生情況進(jìn)行檢查并計算發(fā)生率進(jìn)行比較。(3)子宮下段憩室患者嚴(yán)重程度分布。使用陰道彩超對子宮下段憩室患者測得的殘存子宮肌層厚度、殘存肌層百分比、子宮瘢痕個數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及月經(jīng)情況5項內(nèi)容分別進(jìn)行評分，最終根據(jù)5項得分總和將其分為子宮下段憩室3級：Ⅰ級(輕度)：總分2～3分；Ⅱ級(中度)：總分4～6分；Ⅲ級(重度)：總分7～9分。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后首次排氣時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后1年子宮下段憩室發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 術(shù)后1年，觀察組子宮下段憩室發(fā)生率為4.76%(2/42)，低于對照組的21.43%(9/42)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中根據(jù)病情評分對兩組子宮下段憩室患者進(jìn)行分級，組間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 子宮下段憩室患者嚴(yán)重程度分布[n(%)]

3 討論

子宮切口憩室是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口由于愈合缺陷或不良而出現(xiàn)的與宮腔相通的一個突向漿膜層的凹陷，經(jīng)血易積聚于此，臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后異常陰道流血(經(jīng)期延長，淋漓不凈，月經(jīng)周期及經(jīng)量無明顯改變)、痛經(jīng)、盆腔痛、性交不適、慢性盆腔炎性疾病等[2]。通過對子宮憩室形成因素的相關(guān)性研究，已知剖宮產(chǎn)術(shù)后切口縫合方式與子宮憩室的形成具有較大的相關(guān)性。在本文中，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后首次排氣時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明子宮整形術(shù)有利于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。子宮整形術(shù)能夠減少子宮切開張力，改善切開局部血運[3]，具有組織縫合層次少、縫合平整、瘢痕組織少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，有助于切口的良好愈合，而且并不增加術(shù)中、術(shù)后出血量，能夠有效提高疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局和術(shù)后的身體恢復(fù)[4]。在本文中，觀察組患者術(shù)后1年子宮下段憩室發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明子宮整形術(shù)能夠有效減少疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)患者的子宮下段憩室發(fā)生率。疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段憩室形成的可能原因比較多，主要是由于在常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)中，子宮下段橫向切口上緣肌層厚且短、彈性好，下緣肌層薄且長、張力大，切口上下緣對合不良，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出形成憩室[5]。且子宮下段位置偏低，血供欠佳，導(dǎo)致缺血、壞死、切開裂開，切口易愈合不良形成憩室。子宮整形術(shù)能夠在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中通過完全切除子宮下段菲薄組織，暴露上下切緣4～5mm子宮肌層，再縫合恢復(fù)這個下段解剖結(jié)構(gòu)[6]。優(yōu)勢在于(1)減少了子宮切口下緣的張力，保證上下切緣的肌層厚薄及彈性一致，有利于切口愈合。(2)子宮切口下緣為子宮肌層組織能幫助子宮下段收縮，保證有足夠的血液供應(yīng)(菲薄的疤痕組織供血少)，幫助切口愈合。在本文中，術(shù)后1年觀察組子宮下段憩室患者共2例，根據(jù)病情評分均為Ⅰ級；對照組子宮下段憩室患者共9例，根據(jù)病情評分為Ⅰ級4例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。說明行子宮整形術(shù)的疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)患者的子宮下段憩室發(fā)生率較低，其病情程度也較輕。子宮憩室輕度患者多發(fā)于子宮下段切口處，于子宮和漿膜層相連接，表現(xiàn)為下腹部疼痛；中度患者病灶范圍延伸至漿膜層、肌層變薄，表現(xiàn)為下腹部疼痛、月經(jīng)淋漓不盡的癥狀；重度患者子宮下段薄弱，肌層和漿膜層有疝囊樣突出，表現(xiàn)為陰道持續(xù)淋漓出血。子宮整形術(shù)能夠更加契合的縫合切口，有效減少患者的子宮憩室的發(fā)生，如因為其他因素導(dǎo)致子宮憩室，也由于切口愈合良好，不會使病情加重，有利于后續(xù)治療[7-8]。

綜上所述，子宮整形術(shù)在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中能夠有效減少子宮下段憩室的發(fā)生率并改善預(yù)后。