超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機(jī)在微創(chuàng)拔除下頜水平阻生智齒中的臨床療效觀察

劉碩碩

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院口腔科 225500

隨著人類(lèi)的進(jìn)化以及食物的精細(xì)化，頜骨與牙量均在退化，但牙量與頜骨的退化并不一致，導(dǎo)致骨量相對(duì)小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納所有恒牙，最后萌出的第三磨牙便產(chǎn)生不同程度的阻生。伴隨而來(lái)的冠周炎、齲齒、食物嵌塞等問(wèn)題致使智齒拔除率越來(lái)越高。傳統(tǒng)拔牙方法使用錘、鑿等方法讓患者對(duì)拔牙產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼。近年來(lái)反角渦輪機(jī)結(jié)合微創(chuàng)拔牙刀拔牙法因?yàn)閯?chuàng)傷小、舒適度高、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已替代傳統(tǒng)鑿骨劈冠法越來(lái)越多地運(yùn)用到下頜阻生智齒的拔除中。但渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速高、產(chǎn)熱大，易造成骨壞死，且轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中易損傷軟組織，造成許多不必要的術(shù)后并發(fā)癥。超聲骨刀是一種新型的微創(chuàng)骨切割系統(tǒng)[1]，雖切割效率低，但有創(chuàng)傷小、出血少、精度高、術(shù)野清晰、軟硬組織識(shí)別等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文應(yīng)用超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機(jī)微創(chuàng)拔除下頜阻生智齒，與反角渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙法進(jìn)行比較，客觀評(píng)價(jià)兩種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月在我院口腔科門(mén)診就診需拔除雙側(cè)下頜水平阻生智齒的患者45例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)水平阻生智齒，局部無(wú)感染跡象；(2)患者年齡35歲及以下，既往體健，無(wú)拔牙禁忌證，無(wú)全身系統(tǒng)性疾?。?3)患者及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書(shū)。哺乳期婦女、吸煙者和酗酒者排除在外。將同一患者雙側(cè)阻生智齒隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，兩次手術(shù)間隔1個(gè)月以上，本次研究的手術(shù)均為同一名醫(yī)生操作。研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。將同一患者的雙側(cè)智齒隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=45)和對(duì)照組(n=45)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均行口腔錐形束CT(Cone Beam Computed Tomography,CBCT)檢查，進(jìn)行阻力分析。所有患者的兩次手術(shù)均于門(mén)診手術(shù)室內(nèi)行常規(guī)消毒鋪巾，以含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因行下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉顯效后作角形切口，骨膜下翻瓣，暴露阻生齒頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨面。試驗(yàn)組采用超聲骨刀去骨，暴露牙冠部分，反角渦輪機(jī)及拔牙專(zhuān)用車(chē)針將牙冠橫斷后取出近中牙冠，如取出困難，可將牙冠再分成頰舌兩部分后分塊取出，再用微創(chuàng)拔牙挺出牙根，如間隙不夠可用超聲骨刀增隙后挺出，刮匙刮除殘留的碎牙片及骨片，注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)、血管，復(fù)位黏骨膜瓣后縫合切口，壓迫止血，告知注意事項(xiàng)并給予抗生素(頭孢丙烯+奧硝唑)治療3d。對(duì)照組用45°反角渦輪機(jī)及拔牙專(zhuān)用車(chē)針去骨暴露冠部，渦輪機(jī)分牙，方法同試驗(yàn)組，去除近中阻力后，微創(chuàng)拔牙挺取出牙根部分，如間隙不足，使用渦輪機(jī)增隙，刮匙處理牙槽窩，保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束，復(fù)位縫合。術(shù)后處理同試驗(yàn)組一致。

1.3 臨床療效觀察 (1)手術(shù)時(shí)間：從切齦開(kāi)始計(jì)時(shí)，到縫合完畢結(jié)束。(2)術(shù)中出血量。(3)術(shù)后24h疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，在紙上畫(huà)一條10cm的橫線(xiàn)， 0表示無(wú)痛，10表示劇痛，讓患者根據(jù)自己疼痛的感覺(jué)做記號(hào)，以此評(píng)分。(4)術(shù)后24h面部腫脹程度：采用線(xiàn)測(cè)量法[3]，用線(xiàn)測(cè)量面頰周徑，即拔牙側(cè)口角至耳垂距離和外眥至下頜角距離，算出面部測(cè)量距離，公式為(口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離)/2，再計(jì)算出面部腫脹百分率，公式為(術(shù)后面部測(cè)量距離-術(shù)前面部測(cè)量距離)/術(shù)前面部測(cè)量距離×100%，根據(jù)面部腫脹百分率評(píng)定面部腫脹情況。基本正常，腫脹面積≤3%；輕度，3%<腫脹面積≤6%；中度，6%<腫脹面積≤12%；重度，腫脹面積>12%。(5)術(shù)后24h張口受限程度：輕度，上下切牙切緣間僅可置兩橫指(2～2.5cm)；中度，上下切牙切緣間僅可置一橫指(1～2.0cm)；重度，上下切牙切緣間距不足一橫指(1cm以?xún)?nèi))；上下切牙切緣間距>2.5cm視為基本正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較 兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)后24h疼痛程度比較 試驗(yàn)組術(shù)后24h VAS評(píng)分為(3.14±1.16)分，明顯低于對(duì)照組的(4.38±1.52)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.366，P=0.000<0.05)。

2.3 術(shù)后24h腫脹程度和張口受限程度比較 試驗(yàn)組24h腫脹程度及張口受限程度較對(duì)照組程度顯著減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

下頜阻生智齒拔除是口腔頜面外科門(mén)診常見(jiàn)的手術(shù)，牙齒阻生情況有多樣性，術(shù)前對(duì)阻力來(lái)源進(jìn)行有效的分析是拔除術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。下頜水平阻生智齒，因其解剖位置的特殊，拔除時(shí)需解除來(lái)自軟組織、骨組織及鄰牙的阻力，而且還要注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束，故手術(shù)操作難度較大。傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，已漸漸被去骨分牙快速、精準(zhǔn)的渦輪機(jī)拔牙法取代，這也代表了牙槽外科開(kāi)始走向微創(chuàng)。與傳統(tǒng)方法相比，高速渦輪機(jī)拔牙法在眾多研究中被證實(shí)可顯著縮短拔牙時(shí)間，減少術(shù)后疼痛、腫脹，減輕患者的拔牙畏懼[4]。但隨著渦輪機(jī)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)也被越來(lái)越多的報(bào)道。比如，高速車(chē)針轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)容易卷住牙齦造成撕裂傷使出血增多，影響視野[5]；渦輪機(jī)高速運(yùn)行中產(chǎn)生的熱量可灼傷骨組織，引起壞死、感染[6]；甚至有高速渦輪機(jī)導(dǎo)致縱隔氣腫、心包氣腫的報(bào)道[7]。臨床上開(kāi)始尋求更加微創(chuàng)、安全的器械，超聲骨刀逐漸受到口腔科醫(yī)生及學(xué)者的關(guān)注。超聲骨刀是利用壓電超聲頻率微震蕩原理對(duì)骨組織進(jìn)行修整的一種創(chuàng)新型的骨切割系統(tǒng)[8]。該系統(tǒng)最大特點(diǎn)是具有軟硬組織識(shí)別功能，其振動(dòng)頻率低于29kHz，只對(duì)聲阻抗高的硬組織有切割作用[9]，可有效避免軟組織損傷。超聲骨刀工作時(shí)的溫度控制在38℃以下，避免了骨壞死的發(fā)生[10]。但超聲骨刀也存在明顯的缺陷，即切割效率低，有研究證實(shí)使用超聲骨刀分牙或分根時(shí)，手術(shù)用時(shí)會(huì)明顯大于使用渦輪機(jī)者，且患者的術(shù)后疼痛感也大大增加[11]。

本次試驗(yàn)采用同一患者的雙側(cè)水平阻生智齒作為觀察對(duì)象，排除了年齡、性別、體質(zhì)以及對(duì)疼痛耐受程度不同等因素的干擾，研究結(jié)果比常規(guī)選取同一患者一顆牙齒的試驗(yàn)更有說(shuō)服力。本文結(jié)果顯示，超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機(jī)方案與單純使用反角渦輪機(jī)拔牙方案相比，拔牙時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)顯著差異，術(shù)中出血量明顯減少，該結(jié)果證實(shí)超聲骨刀去骨、增隙對(duì)軟組織的損傷小，從而出血少，而且超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機(jī)方案可有效避免單純使用超聲骨刀切割效率慢的問(wèn)題。在術(shù)后24h疼痛程度、面部腫脹程度及張口受限程度方面的研究結(jié)果顯示，均是試驗(yàn)組顯著小于對(duì)照組，這與多位學(xué)者的研究結(jié)果一致[12-14]，并進(jìn)一步證實(shí)超聲骨刀的微創(chuàng)性。

綜上所述，超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機(jī)微創(chuàng)拔除下頜水平阻生智齒臨床效果顯著，即減少術(shù)中出血，又減輕了術(shù)后的疼痛、腫脹及張口受限問(wèn)題，而且沒(méi)有因?yàn)槌暪堑缎实蛯?dǎo)致拔牙時(shí)間延長(zhǎng)，在牙槽外科值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。