延遲不同時(shí)間結(jié)扎臍帶對(duì)妊娠糖尿病母親新生兒血糖、胰島素的影響

黃秋靜 王 瑩 馮現(xiàn)真 李金成

1 山東省臨沂市第三人民醫(yī)院 276023； 2 蘭陵縣人民醫(yī)院

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常，GMD除影響孕產(chǎn)婦健康外，還可對(duì)妊娠糖尿病母親新生兒(Infants of gestational diabetes mellitus,IGDMS)神經(jīng)、代謝等多個(gè)方面造成不良影響[1]，其中新生兒低血糖是常見的不良反應(yīng)之一。IGDMS低血糖發(fā)生率高達(dá)20%～40%[2-4],低血糖可影響新生兒腦細(xì)胞生長代謝功能，導(dǎo)致新生兒腦細(xì)胞壞死，出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。文獻(xiàn)雖有延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖報(bào)道，罕見不同時(shí)間延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖、胰島素影響的報(bào)道，本研究探討不同時(shí)間延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖、胰島素的影響，進(jìn)一步了解不同時(shí)間延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖和胰島素影響的利與弊，為此提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2019年12月在臨沂市第三人民醫(yī)院及蘭陵縣人民醫(yī)院預(yù)計(jì)分娩的妊娠糖尿病產(chǎn)婦216例為研究對(duì)象。所有產(chǎn)婦符合妊娠合并糖尿病診治指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，向其說明研究目的及保密原則后簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用Microsoft Excel 自動(dòng)生成的隨機(jī)號(hào)碼表，將愿意參加本研究的產(chǎn)婦分為以下三組：A組(早結(jié)扎臍帶組30s以內(nèi))、B 組(延遲結(jié)扎臍帶60s組)、C 組(延遲結(jié)扎臍帶180s組)。把寫有分組組別的卡號(hào)放入不透明的信封中，在接生前由實(shí)驗(yàn)人員按照編號(hào)順序打開并通知接生人員納入相應(yīng)組別，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：B超顯示羊水異常、臍帶繞頸、胎兒畸形；母親有精神病史、糖尿病史及其他嚴(yán)重疾病史；產(chǎn)后住院未滿72h；新生兒采血失敗、隨診不足3個(gè)月等。三組產(chǎn)婦和新生兒一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況比較

表2 三組新生兒一般情況比較[n(%)]

1.2 方法 所有產(chǎn)婦分娩時(shí)均由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行合理評(píng)估以及必要的新生兒復(fù)蘇搶救治療,同時(shí)確保環(huán)境溫度適中，搶救器械及人員到位，專人負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)。將剛娩出的新生兒放在平齊胎盤或低于胎盤5～10cm的水平。A組(早結(jié)扎組)的胎兒娩出后立即結(jié)扎臍帶，延遲結(jié)扎臍帶組以足月兒脫離母體為起始點(diǎn)，由實(shí)驗(yàn)人員秒表計(jì)時(shí)，分別到60s、180s進(jìn)行臍帶結(jié)扎，臍帶結(jié)扎的方法用2把無菌止血鉗在距離臍帶根部2cm和5cm處夾住臍帶，并用無菌剪刀在距離臍帶根部2cm處一次剪斷臍帶，在延遲期間，嚴(yán)格按照新生兒復(fù)蘇指南進(jìn)行觀察和處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臍帶結(jié)扎時(shí)，抽取臍帶血5ml送檢血常規(guī)、血糖、胰島素。(2)新生兒2h內(nèi)和48h后靜脈血常規(guī)、血糖、胰島素。(3)經(jīng)皮黃疸儀動(dòng)態(tài)小時(shí)膽紅素測(cè)定。(4)微量血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。(5)新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)。(6)3個(gè)月內(nèi)兒?？贫ㄆ陔S訪生長發(fā)育及丹佛智能發(fā)育(DDST)篩查監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 各組新生兒臍帶血血糖、生后2h和生后48h靜脈血血糖比較 三組新生兒臍帶血血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C組生后2h及48h后血糖水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用LSD法兩兩比較分析后發(fā)現(xiàn)，C組生后2h及48h后血糖水平高于A組及B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 三組新生兒臍帶血血糖、生后2h和生后48h血糖結(jié)果比較

2.2 三組新生兒生后2h和生后48h低血糖發(fā)生率比較 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)第五版[1]。B、C組生后2h及48h后低血糖發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用兩兩比較分析后發(fā)現(xiàn)，C組生后2h及48h后低血糖發(fā)生率較B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 三組新生兒生后2h和生后48h低血糖發(fā)生率結(jié)果比較[n(%) ]

2.3 三組新生兒臍帶血胰島素、生后2h內(nèi)和生后48h靜脈血胰島素比較 三組新生兒臍帶血胰島素、生后2h及48h后胰島素水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。

表5 三組新生兒臍帶血胰島素、生后2h和生后48h胰島素結(jié)果比較

2.4 三組新生兒生后2h內(nèi)和48h以后高胰島素血癥發(fā)生率比較 高胰島素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)第五版[1]。三組新生兒生后2h及48h后高胰島素血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表6。

表6 三組新生兒生后2h和48h后高胰島素血癥發(fā)生率結(jié)果比較[n(%)]

2.5 三組新生兒生后72h內(nèi)及3周后NBNA評(píng)分比較 B、C組生后72h及3周NBNA評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用LSD法兩兩比較分析后發(fā)現(xiàn)，C組生后72h NBNA評(píng)分高于A組及B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，C組生后3周NBNA評(píng)分較B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 三組新生兒生后72h及3周后NBNA評(píng)分比較分)

2.6 三組新生兒生后3個(gè)月DDST發(fā)育篩查結(jié)果比較 三組新生兒生后3個(gè)月隨訪，經(jīng)DDST發(fā)育篩查結(jié)果顯示，B、C組篩查異常率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組篩查異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)變化和國家二孩政策執(zhí)行等因素，產(chǎn)婦GDM的發(fā)生率越來越高，GMD除影響孕產(chǎn)婦健康外，還可對(duì)妊娠糖尿病母親新生兒(IGDMS)神經(jīng)、代謝等多個(gè)方面造成不良影響，其中新生兒低血糖是常見的不良反應(yīng)之一。IGDMS低血糖發(fā)生率高達(dá)20%～40%,低血糖可影響新生兒腦細(xì)胞生長代謝功能，導(dǎo)致新生兒腦細(xì)胞壞死，出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結(jié)扎的新生兒在增加血容量、改善貧血等方面表現(xiàn)出諸多優(yōu)越性[6-9]，然而新生兒娩出后結(jié)扎臍帶的最佳時(shí)間一直存在爭議，歐洲國家建議早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)輕微延長60s再結(jié)扎臍帶，以完成胎盤輸血[10]；WHO推薦，除非新生兒出現(xiàn)窒息需要復(fù)蘇，臍帶結(jié)扎時(shí)間應(yīng)在1～3min[11]。文獻(xiàn)雖有延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖影響的報(bào)道，罕見不同時(shí)間延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖和胰島素影響報(bào)道，本研究探討不同時(shí)間延遲臍帶結(jié)扎對(duì)IGDMS血糖、胰島素的影響，尤其是對(duì)不同時(shí)間延遲IGDMS能否減少低血糖發(fā)生及增加高胰島素血癥的影響。

表8 三組新生兒生后3個(gè)月DDST發(fā)育篩查結(jié)果比較[n(%)]

本組資料顯示，(1)延遲臍帶結(jié)扎180s、60s組IGDMS生后2h內(nèi)及生后48h靜脈血糖高于早結(jié)扎臍帶組，差異有顯著性(P<0.05)。(2)延遲臍帶結(jié)扎180s、60s組IGDMS生后2h內(nèi)及48h后靜脈血糖低血糖發(fā)生率低于早結(jié)扎臍帶組，差異有顯著性(P<0.05)。(3)新生兒72h及3周NBNA測(cè)定、3個(gè)月幼兒神經(jīng)發(fā)育DDST篩查結(jié)果提示延遲臍帶結(jié)扎60s、180s組IGDMS較早結(jié)扎臍帶組亦有顯著性差異(P<0.05)。(4)延遲臍帶結(jié)扎60s、180s組IGDMS生后2h內(nèi)及48h后靜脈胰島素及高胰島素血癥發(fā)生率與早結(jié)扎臍帶組差異無顯著性(P>0.05)。 在分娩與臍帶結(jié)扎的過程中，血液自胎盤轉(zhuǎn)移至新生兒的過程稱為胎盤輸血，即胎兒娩出后若不立即結(jié)扎臍帶，則會(huì)使胎盤的部分血液流向胎兒，早期的生理學(xué)研究表明，在足月兒中，胎盤胎兒循環(huán)總血容量的25%～60% 存在于胎盤循環(huán)中，后者中胎兒紅細(xì)胞高達(dá)60%并富含大量造血干細(xì)胞、血漿以及其他物質(zhì)，臍帶延遲結(jié)扎60s和180s分別可以增加新生兒血容量16ml/kg和23ml/kg，血容量的增加，對(duì)IGDMS患兒不僅改善新生兒期貧血，還增加血糖水平，減少低血糖的發(fā)生，未增加高胰島素血癥發(fā)生，從而減少低血糖腦損傷發(fā)生，其主要原因是延遲結(jié)扎臍帶通過胎盤輸血，新生兒血容量明顯增加，母體血糖能夠透過胎盤進(jìn)入臍帶血而母體胰島素及不能夠透過胎盤進(jìn)入臍帶血。

綜上所述，本資料顯示延遲臍帶結(jié)扎60s、180s能夠提高IGDMS血糖水平，尤其是60s組優(yōu)于早結(jié)扎和180s組，延遲臍帶結(jié)扎未增加IGDMS高胰島素血癥發(fā)生，顯著降低低血糖的發(fā)生率，有利于減少低血糖腦損傷發(fā)生，有利于新生兒期的發(fā)育，值得臨床推廣應(yīng)用。由于隨診時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)遠(yuǎn)期的發(fā)育影響是否有利有待于進(jìn)一步長時(shí)間隨訪觀察。