兒童節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的MSCT診斷與鑒別診斷

張琳，劉俊剛，張中喜，張孟杰

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死(segmental omental infarction,SOI)是引起兒童急性腹部疼痛的少見原因之一，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為闌尾炎等其他急腹癥，常導致不恰當?shù)氖中g(shù)治療。國內(nèi)關(guān)于兒童SOI的文獻報道較少，本文回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實的兒童SOI的CT影像特征，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2014年6月-2018年12月10例以腹部疼痛就診并經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實為節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的10例患兒的CT資料。10例患兒中，男8例，女2例，年齡5～12歲，中位年齡9.25歲。2例表現(xiàn)為臍周疼痛，7例右下腹痛，1例右上腹痛，腹痛持續(xù)時間1～6天。白細胞計數(shù)正?；蛏撸珻反應蛋白均升高。1例發(fā)病前1周有腹部外傷史，余均為無明顯誘因急性腹痛。

根據(jù)中國兒童超重、肥胖體質(zhì)量指數(shù)分類標準，所有10例患兒體質(zhì)量均超過所在年齡組平均值，其中4例超重，3例肥胖。

2.儀器與方法

采用Philips Brilliance 64排128層容積螺旋CT或Philips Brilliance 128排256層iCT進行掃描；管電壓80～120 kV，自動管電流掃描，層距與準直器為0.625 cm，螺距為1.1，掃描范圍為自膈頂掃描至盆腔底部。將本組患者的CT圖像進行薄層重建至層厚1.0 mm、層間隔0.5 mm，并對薄層圖像進行冠狀面及矢狀面重組。

3.圖像分析

由兩名高年資兒科影像診斷醫(yī)師共同閱片，回顧性分析所有病例的CT圖像，意見有分歧時通過討論達成一致。觀察并記錄病變的部位、范圍、大小、形態(tài)、密度、包塊內(nèi)血管形態(tài)、包塊周圍界限是否清晰、闌尾是否顯示正常。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

本組10例患兒均表現(xiàn)為右中下腹部前腹壁下方局部大網(wǎng)膜脂肪密度增高，上界位于肝下緣，下界位置不等，最大病變達右側(cè)髂窩，病變最大徑線4.8～13.2 cm，平均(7.34±2.32) cm，中位數(shù)6.9 cm。4例與鄰近正常大網(wǎng)膜脂肪間界限模糊，6例界限清晰，形成包塊，并可見輕度占位效應。所有病變內(nèi)均含稍高密度條索影及點片影，形成典型“星云狀”表現(xiàn)(圖1、2)，其中1例內(nèi)可見增粗血管扭曲呈“漩渦狀”。僅1例患兒顯示闌尾增粗伴周圍脂肪間隙模糊，余9例患兒均顯示闌尾形態(tài)正常。

2.臨床轉(zhuǎn)歸

7例患兒行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜部分與腹壁或結(jié)腸肝曲粘連包裹，大網(wǎng)膜呈暗褐色、僵硬水腫，1例CT顯示“漩渦狀”表現(xiàn)者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并節(jié)段性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。術(shù)后病理證實為大網(wǎng)膜脂肪組織廣泛水腫、充血并出血，局部壞死，伴中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，考慮為節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死(圖2c、d)，其中1例同時合并急性闌尾炎。3例患兒采取保守治療，抗感染、補液等對癥治療后腹痛緩解，其中1例復查CT發(fā)現(xiàn)包塊縮小。

討 論

1.臨床特征

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死多見于成人，兒童發(fā)病者僅占全部網(wǎng)膜梗死的15%，男性發(fā)病率為女性兩倍[1]。文獻報道，本病部分病例可在保守治療下自然恢復，兒童患者是否需要手術(shù)治療仍存在爭議[2-4]。但由于本病臨床表現(xiàn)不典型，患兒多以急性或亞急性右中下腹痛就診，臨床常誤診為急性闌尾炎。相對而言，本病通常不伴發(fā)熱或僅有低熱，胃腸道癥狀如惡心、厭食、腹瀉及嘔吐不常見，實驗室檢查僅有輕度白細胞增高及C反應蛋白水平增高。本組中部分患兒早期即被誤診；隨著對本病認識的增加，3例患兒根據(jù)典型的CT表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)相對較輕而行保守治療，取得了不錯的效果。

2.病因

本病病因不明，文獻報道肥胖是最主要的好發(fā)因素[5]，本組10例患兒體質(zhì)量指數(shù)也反映了這一特點。此外，也有假說認為右側(cè)大網(wǎng)膜游離緣及附著部分的血供解剖變異是發(fā)病原因之一，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或血管扭曲可導致靜脈淤滯及栓塞，可導致水腫及充血伴出血性壞死及漿液性腹水外滲[5]。另外，暴飲暴食后靜脈充血合并腹內(nèi)壓升高(咳嗽、大笑、體位突然改變)以及肥胖人群大網(wǎng)膜的重力牽引也是可能的發(fā)病因素。

本組患兒病變均發(fā)生于右側(cè)，與文獻報道一致，發(fā)生于左側(cè)者僅有少數(shù)報道[6]。本病好發(fā)于右側(cè)的原因可能是由于大網(wǎng)膜右側(cè)部分長度和移動性更大，導致大網(wǎng)膜右側(cè)更易沿自身長軸扭轉(zhuǎn)，導致血管受壓所致。

3.CT表現(xiàn)

CT對節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的病變范圍、大小、形態(tài)、密度、包塊內(nèi)血管形態(tài)、包塊周圍界限顯示清晰，同時能清晰顯示闌尾等結(jié)構(gòu)是否正常[7-8]，對鑒別診斷更有價值。CT平掃即可對本病作出診斷。

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的典型CT表現(xiàn)：①大網(wǎng)膜區(qū)密度增高的脂肪性包塊，界限清晰或不清晰，多位于右中下腹部前腹壁與結(jié)腸腹側(cè)緣之間，包塊厚度不一，形狀可呈餅狀、條狀、卵圓形或管狀；②脂肪性包塊內(nèi)常含稍高密度條索影及點片影，即出現(xiàn)典型的“星云征”，系由于纖維帶或血栓堵塞擴張的靜脈所致；如伴隨大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)時，其內(nèi)血管可扭曲呈“漩渦狀”改變；③鄰近臟器通常無異常，鄰近或表面覆蓋腹膜多呈炎性改變，鄰近腸管腸壁可能出現(xiàn)反應性腸壁增厚，但是大網(wǎng)膜炎性改變較腸壁增厚更加顯著。

4.鑒別診斷

需與本病鑒別的疾病包括急性闌尾炎、Meckel's憩室、腸脂垂炎、腸系膜脂膜炎等[9-10]。①急性闌尾炎：臨床容易誤診為本病，影像鑒別容易，特征性CT表現(xiàn)為闌尾管腔擴張充填液體，直徑多≥6 mm，其他CT直接征象包括闌尾管壁增厚以及增強后闌尾管壁異常強化伴鄰近脂肪間隙密度增高。本病需仔細尋找闌尾，可通過MPR圖像尋找。大網(wǎng)膜梗死患兒闌尾形態(tài)多正常。本組病例中僅有1例呈闌尾炎改變。②Meckel's憩室：CT診斷無特異性表現(xiàn)，常表現(xiàn)為起源于回腸遠端的圓形或末端為盲端的管狀結(jié)構(gòu)，多位于右側(cè)腹股溝區(qū)，因此需要在CT上同時找到闌尾，對診斷有鑒別意義。放射性核素掃描是本病特異性的診斷方法，可發(fā)現(xiàn)異位胃黏膜，對診斷有定性意義。③腸脂垂炎：多發(fā)生于成人，兒童少見，多由于腸脂垂扭轉(zhuǎn)、炎癥或缺血壞死導致。腸脂垂炎更常見于左腹部降結(jié)腸側(cè)，CT表現(xiàn)為卵圓形的脂肪密度增高區(qū)，較鄰近結(jié)腸腸壁增厚程度更為嚴重，增強后表現(xiàn)為腸脂垂周圍呈薄壁局限性的邊緣強化。本病與大網(wǎng)膜梗死鑒別診斷困難，大網(wǎng)膜梗死的脂肪浸潤包塊通常更大，直徑多超過3 cm。此外腸脂垂炎的脂肪炎性包塊通常鄰接結(jié)腸表面，而大網(wǎng)膜梗死的脂肪包塊通常與結(jié)腸之間有一定距離。④腸系膜脂膜炎：CT表現(xiàn)包括腸系膜脂肪密度不均勻增高，形成包塊，密度高于鄰近腹膜后脂肪，脂肪包塊內(nèi)伴多發(fā)稍大淋巴結(jié)影為本病的典型特征。腸系膜中部位置伴多發(fā)增大淋巴結(jié)影，非急性發(fā)生，可幫助鑒別腸系膜脂膜炎和大網(wǎng)膜梗死。

總之，節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死在兒童較為少見，臨床易誤診。由于本病具有一定的自限性，早期及時診斷，并開始保守治療，對避免不必要的手術(shù)治療至關(guān)重要。本病CT表現(xiàn)具有特征性，對本病的診斷以及鑒別診斷有重要意義，為臨床選擇恰當?shù)闹委煼椒?，提供可靠的影像學依據(jù)。