傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法及慕課堂在外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式中的應(yīng)用價(jià)值

趙山虎 李保成 彭子洋 胡夏韻 張?jiān)其h 杜寧（通訊作者）

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院； 2.渭南市第一醫(yī)院； 3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“雙軌合一”模式目前已在國內(nèi)廣泛開展。在3年的培養(yǎng)期內(nèi)不僅需要完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)還需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)任務(wù)[1]?！半p軌合一”模式是以提升臨床專業(yè)型碩士研究生的臨床思維和分析能力為根本目的，要求研究生畢業(yè)時(shí)不但具有一定數(shù)量的臨床病例積累，還要具有獨(dú)立處理一系列相關(guān)臨床問題的能力[2]。這種模式意味著我國的臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)正逐步從以學(xué)術(shù)型人才的培養(yǎng)為主要目標(biāo)轉(zhuǎn)向以學(xué)術(shù)型和臨床操作型的復(fù)合性人才培養(yǎng)為主要目標(biāo)[3]。

外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)中不僅需要重視“三基”的訓(xùn)練，更需要重視外科醫(yī)生臨床綜合分析能力的培養(yǎng)，提高醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)際問題的能力，以及醫(yī)生對(duì)疾病的診斷能力和外科的相關(guān)操作能力[4]。傳統(tǒng)的外科臨床帶教方式是通過學(xué)生對(duì)專業(yè)課內(nèi)容進(jìn)行間歇性歸納后，得出理論性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，因其教學(xué)過程相對(duì)抽象，因此學(xué)生的主觀積極性難以被充分調(diào)動(dòng)。PBL教學(xué)法（Problem Based Learning,PBL）是以問題為中心的學(xué)習(xí)模式，以激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行獨(dú)立思考，進(jìn)而解決問題為目的教學(xué)方法。慕課堂是一種全新的智慧型線上線下混合式教學(xué)工具，能夠?yàn)榻處熖峁┚€上線下一體化的課程管理。這二者作為新興的教改模式，對(duì)教學(xué)改革具有重大意義。本研究以我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科學(xué)專業(yè)碩士研究生為研究對(duì)象，探索PBL教學(xué)法聯(lián)合慕課堂在臨床教學(xué)改革中的應(yīng)用價(jià)值及推廣價(jià)值。

一、材料與方法

（一）一般資料

選取2016年9月至2018年6月在我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科學(xué)專業(yè)碩士研究生共計(jì)90例作為研究對(duì)象，將其共同輪轉(zhuǎn)的胸外科，普外科及肝膽外科三個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)階段納入研究范圍，隨機(jī)分為3組，每組30人，A組采用PBL教學(xué)法，B組采用慕課堂教學(xué)法，C組采用PBL教學(xué)法聯(lián)合慕課堂教學(xué)法。3組學(xué)生的一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），如表1所示。

表1 3組學(xué)員的一般資料

（二）教學(xué)方法的實(shí)施

傳統(tǒng)教學(xué)方法：帶教教師按照研究生課程標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)大綱精心備課，結(jié)合多媒體講解疾病發(fā)生機(jī)理，相關(guān)臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，組織教學(xué)查房，演示臨床外科操作過程中難點(diǎn)以及各環(huán)節(jié)中的注意事項(xiàng)。之后同學(xué)根據(jù)指導(dǎo)手冊(cè)逐步完成各項(xiàng)操作，教師從旁觀察指導(dǎo)，教師引導(dǎo)學(xué)員通過臨床病例得出結(jié)論，并指出臨床治療過程中注意的要點(diǎn)，課程結(jié)束后學(xué)員撰寫病例分析報(bào)告。同時(shí)課程結(jié)束后進(jìn)行理論考試和實(shí)踐操作考試。

PBL 教學(xué)法：由帶教教師選擇某個(gè)臨床真實(shí)的典型病例用于教學(xué)。帶教老師作為技術(shù)指導(dǎo)，提出一個(gè)命題，學(xué)生遵照“提出命題—構(gòu)建思路—研究解決—確證實(shí)驗(yàn)”的解題邏輯進(jìn)行學(xué)習(xí)。在PBL教學(xué)前的準(zhǔn)備階段，學(xué)生需要提前查閱所討論疾病的相關(guān)資源，帶教教師可以指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行資料的整理與收集。在教學(xué)課堂上，帶教教師需要引導(dǎo)學(xué)生的討論方向，通過讓學(xué)生主動(dòng)參與臨床實(shí)際病例的診治過程，幫助學(xué)生融合多學(xué)科知識(shí)[5]。

慕課堂教學(xué)法：由帶教教師統(tǒng)籌設(shè)計(jì)與管理教學(xué)過程的前、中、后三個(gè)環(huán)節(jié)，并在臨床帶教過程中通過應(yīng)用微信小程序便捷地開展所需要完成的教學(xué)任務(wù)，利用數(shù)字化教學(xué)，有效的開展翻轉(zhuǎn)課堂[6]。令學(xué)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作之余合理利用空閑時(shí)間，完善相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。教師所授課程案例、分享的技術(shù)點(diǎn)、知識(shí)點(diǎn)都是工作中經(jīng)常需要處理的。教程中還可以加入流行詞句、動(dòng)畫特效，內(nèi)容生動(dòng)和隨時(shí)隨地的授課方式易于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，擺脫學(xué)習(xí)的枯燥感。

PBL教學(xué)法聯(lián)合慕課堂教學(xué)模式：將兩種新興的教學(xué)手段聯(lián)合應(yīng)用于學(xué)生。參與教學(xué)活動(dòng)的教師均進(jìn)行了教學(xué)方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。

（三）教學(xué)效果評(píng)估 由帶教教師對(duì)3組學(xué)生開展成績(jī)考核，并同時(shí)由3組學(xué)生對(duì)所接受的教學(xué)模式進(jìn)行反饋評(píng)估。其中成績(jī)考核包括三部分：理論考核、病例分析和臨床實(shí)踐，均采用百分制模式，成績(jī)考核的重點(diǎn)是外科專業(yè)型研究生分析具體臨床問題的能力、得出診斷結(jié)果的思路、醫(yī)學(xué)專業(yè)用語的組織能力、個(gè)體化診療策略的制定能力以及臨床實(shí)際外科操作能力。教學(xué)反饋評(píng)估采用的是問卷調(diào)查法，評(píng)估學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意及認(rèn)可程度，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、課堂學(xué)習(xí)氛圍、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)參與感、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和創(chuàng)新實(shí)踐能力，亦采用百分制模式。

（四）統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采取c2檢驗(yàn)，評(píng)估分?jǐn)?shù)等計(jì)量資料的組間比較采用方差分析，以P＜0.05具有顯著差異。

二、結(jié)果

（一）3組學(xué)生的考核成績(jī)

A組與B組學(xué)生的考核成績(jī)無明顯差異（P＞0.05），而C組學(xué)生的考核成績(jī)卻高于A組和B組，具有顯著性差異（P＜0.05）。如表2所示。

表2 3組學(xué)生的考核成績(jī)

（二）3組學(xué)生的教學(xué)反饋評(píng)估

A組與B組學(xué)生對(duì)教學(xué)的反饋評(píng)估無明顯差異（P＞0.05），而C組學(xué)生對(duì)教學(xué)的反饋評(píng)估高于A組和B組，具有顯著性差異（P＜0.05）。如表3所示。

表3 3組學(xué)生的教學(xué)反饋評(píng)估

三、討論

醫(yī)學(xué)教育工作者的臨床教學(xué)道路困難重重，學(xué)生畢業(yè)后如何能夠?qū)⑺鶎W(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)成功運(yùn)用至臨床，轉(zhuǎn)化為自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，是醫(yī)學(xué)教育始終需要面臨的艱難挑戰(zhàn)[7]。尤其是外科學(xué)，作為龐大的臨床醫(yī)學(xué)體系的一個(gè)分支，病種種類繁多且復(fù)雜，某些發(fā)病機(jī)制復(fù)雜抽象，難以理解。同時(shí)，外科學(xué)作為實(shí)踐科學(xué)的代表，專業(yè)型碩士研究生在畢業(yè)時(shí)不僅需要精通理論知識(shí)，還需要熟練掌握實(shí)踐操作技能[8,9]。優(yōu)秀的外科學(xué)專業(yè)型碩士的培養(yǎng)中，教學(xué)的側(cè)重除了“三基”的訓(xùn)練外，更要重視培養(yǎng)外科醫(yī)生的臨床綜合分析能力，提高醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)際問題的能力，以及對(duì)疾病的診斷能力及動(dòng)手操作能力。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)培養(yǎng)中的必須階段，是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)基礎(chǔ)理論與自身臨床實(shí)踐相結(jié)合的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)生成功進(jìn)行身份角色的轉(zhuǎn)變的決定過程，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中占據(jù)非常重要的地位[10]。因此，在外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)中，采用碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“雙軌合一”模式是十分必要的。大量的研究表明，在外科學(xué)的專業(yè)碩士學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中，“雙軌合一”的模式不僅能夠顯著提高學(xué)生的臨床技能，而且能夠明確外科專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)方向[1，2]。因此，如何能夠緊跟國家醫(yī)學(xué)研究生教育的新形勢(shì)與新要求，充分將“雙軌合一”模式在現(xiàn)階段臨床教學(xué)中應(yīng)用，值得我們深入探討。

采取合適的教學(xué)模式改革傳統(tǒng)教學(xué)手段，有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率與學(xué)習(xí)積極性至關(guān)重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求也明確了我們?cè)谂R床教學(xué)中不僅需要確保學(xué)生更好地掌握理論知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)獨(dú)立的臨床診斷思維能力與實(shí)踐操作技能。因此，在確保學(xué)生熟練掌握理論知識(shí)的同時(shí)，還要提高其實(shí)踐操作能力，這是臨床教育工作者關(guān)心及關(guān)注的重點(diǎn)，也向廣大醫(yī)學(xué)教育工作者提出了新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)培養(yǎng)模式常采取先理論學(xué)習(xí)后常規(guī)實(shí)習(xí)的固有觀念，缺乏有針對(duì)性且充分與臨床實(shí)際相結(jié)合的教學(xué)資源，知識(shí)點(diǎn)多為死記硬背，隨著時(shí)間的延長，大部分均會(huì)被遺忘。PBL教學(xué)法作為新興的教學(xué)模式，是以問題為中心的學(xué)習(xí)模式，以激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題作為根本教學(xué)目的，是當(dāng)前教學(xué)改革的重要組成。該教學(xué)方法注重橫向聯(lián)系和縱向比較，不僅能夠讓學(xué)生充分掌握所討論病例的最新診療進(jìn)展，還有助于培養(yǎng)學(xué)生之間的協(xié)作意識(shí)[11-13]。慕課堂教學(xué)法學(xué)習(xí)時(shí)間非固定，可自由支配，課程內(nèi)容注重在實(shí)際工作中的具體運(yùn)用，教程和視頻還可以加入流行詞句和動(dòng)畫特效，具有交互性、趣味性、實(shí)用性的優(yōu)勢(shì)。更容易在課程學(xué)習(xí)的短時(shí)間內(nèi)吸引學(xué)生注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)習(xí)效果最大化[14,15]。

我們的研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行教學(xué)改革后，利用PBL教學(xué)法和慕課堂這兩種新興的教學(xué)手段均不僅能夠顯著提高學(xué)生的考核成績(jī)，改善教學(xué)質(zhì)量，而且能夠提高學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意及認(rèn)可程度。同時(shí)，結(jié)果還表明，將這兩種教學(xué)手段聯(lián)合應(yīng)用后效果更好，學(xué)生的考核成績(jī)、教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度均能夠得到更加顯著地提高。結(jié)果進(jìn)一步闡明，在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)過程中，實(shí)施PBL聯(lián)合慕課堂的教學(xué)方式更有利于提高學(xué)生各種外科疾病臨床表現(xiàn)、診療思路、治療策略、醫(yī)患溝通的掌握。有效結(jié)合兩種教學(xué)方式可以相互揚(yáng)長避短，不但激發(fā)了規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的求知欲和學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)的效果，而且有利于充分發(fā)揮學(xué)生的自身的主觀能動(dòng)性，提高評(píng)判性思維能力。

總之，我們認(rèn)為，應(yīng)用PBL教學(xué)法聯(lián)合慕課堂對(duì)提高的學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量、培養(yǎng)創(chuàng)新能力有非常重要的價(jià)值，在外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生“雙軌合一”的培養(yǎng)模式中具有較強(qiáng)的可行性及推廣價(jià)值。