介入封堵治療對(duì)不明原因腦卒中合并卵圓孔未閉患者的中期療效探討

葉小強(qiáng) 齊輝（通訊作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515000）

（2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 518000）

卵圓孔是胎兒時(shí)期的主要血流循環(huán)通道，通常在胎兒1 前自行閉合，如果3 歲后卵圓孔依然未閉合稱為PFO。PFO 是比較常見的先天性心臟病，在成年人中占20%～25%。以缺血性卒中為TOAST 分型標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)影像學(xué)、心電圖等常規(guī)檢查未能找到病因的卒中叫作不明原因卒中（cryptogenic stroke，CS）[1]。CS 并發(fā)PFO 的幾率較高，約占40%左右，大量文獻(xiàn)報(bào)道，PFO 與CS 具有相關(guān)性，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是因反常栓塞造成，若右心房血液向左心房血液分流的先天性心隔膜缺失時(shí)，靜脈血栓不能通過(guò)小循環(huán)過(guò)濾而直接由右心房流入左心房，導(dǎo)致大循環(huán)動(dòng)脈栓塞[2]。介入封堵術(shù)對(duì)反常栓塞具有臨床前期預(yù)防的作用，也是控制反常栓塞除藥物治療外的一種有效治療措施。本研究主要分析介入封堵治療對(duì)CS 合并PFO 患者的中期療效，為臨床提供新的治療方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年12 月就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院合并PFO 的CS 或TIA 患者共76 例，所有患者均行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及右心聲學(xué)造影檢查確診合并PFO，所有患者均具有手術(shù)指征，分別進(jìn)入研究組（48 例）與對(duì)照組（28 例）。兩組患者在年齡、性別、高血壓、高脂血癥等方面評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與不明原因卒中判斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）通過(guò)影像學(xué)等檢查確診為PFO；（3）76 例患者均有封堵術(shù)適應(yīng)癥；（4）年齡18 ～65 歲之間；（5）本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，76 例患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中原因明確，如：動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥、腦栓塞、脈管炎、主動(dòng)脈夾層、凝血功能異常等；（2）其他原因引起，如：毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴肺動(dòng)脈瘤等血液從右向左分流、自身免疫相關(guān)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；（3）3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)消化道疾病、顱內(nèi)出血；（4）伴有心、肺、肝、腎功能等嚴(yán)重疾病；（5）無(wú)法配合檢查與治療。

1.3 方法

1.3.1 介入封堵治療

患者平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，右側(cè)腹股溝區(qū)局麻滿意，Seldinger 法穿刺右側(cè)股靜脈，置入6F 鞘管，沿鞘管置入多功能導(dǎo)管及導(dǎo)絲，依次通過(guò)下腔靜脈、右心房、卵圓孔、左心房后置入左上肺靜脈，根據(jù)術(shù)前超聲測(cè)定卵圓孔直徑選擇合適的封堵器，交換輸送鞘，將封堵器置入左心房，在左心房側(cè)退出左盤，整體回拉，左盤緊貼房間隔后釋放右盤，見封堵滿意[3]。經(jīng)胸心臟彩超證實(shí)封堵器在位，瓣膜活動(dòng)無(wú)受限，無(wú)心包積液，釋放封堵器，撤回所有手術(shù)裝置完成封堵術(shù)，腹股溝穿刺口加壓包扎24 小時(shí)。

1.3.2 藥物治療

研究組術(shù)中采用肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612）靜脈注射，劑量為100U/kg；術(shù)后給予阿司匹林片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130192）口服（6 個(gè)月），劑量為100mg/d，及硫酸氫氯吡格雷片[藥準(zhǔn)字H20056410]口服（3至6個(gè)月）治療，劑量為75mg/d。術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年進(jìn)行心臟彩超及心電圖檢查。對(duì)照組給予單純阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片長(zhǎng)期口服治療，兩種藥物服用劑量同上。如果服藥期間出現(xiàn)消化道、腦等重要臟器出血時(shí)，依照出血情況減小藥物劑量或停藥，同時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查與治療。出院后對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為（18.03±3.34）個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪觀察研究組封堵器有無(wú)移位、房間隔殘余分流、瓣膜啟閉有無(wú)受阻、心律失常發(fā)作，觀察兩組用藥期間有無(wú)出現(xiàn)凝血相關(guān)并發(fā)癥，重點(diǎn)隨訪兩組患者再發(fā)腦卒中或者TIA 發(fā)作情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

研究組48 例患者均手術(shù)成功。兩組患者均定期電話、微信或者來(lái)院隨訪，隨訪確定患者定期服藥、有無(wú)胃腸道出血、皮膚瘀斑、有無(wú)腦梗或者TIA再發(fā)無(wú)明顯差異。研究組在術(shù)后1個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年進(jìn)行心臟彩超及心電圖檢查，無(wú)心房水平殘余分流、靜脈血栓形成、封堵器移位、脫落等情況，兩組病例均未見心律失常發(fā)作。比較兩組的CS 或者TIA 復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組缺血性卒中發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

在受到驚嚇、劇烈咳嗽、打噴嚏、大笑或其他類似 Valsalva 動(dòng)作時(shí),PFO 患者右心房壓力在短時(shí)間內(nèi)高于左心房壓力，從而產(chǎn)生短暫性的右向左分流,存在于右心系統(tǒng)的血栓則直接進(jìn)入左心系統(tǒng)進(jìn)而出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞相關(guān)癥狀[4]。一項(xiàng)隨訪15年的前瞻性研究報(bào)道，接受PFO封堵術(shù)治療組患者的卒中復(fù)發(fā)率、周圍栓塞發(fā)生率明顯低于單純藥物治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，封堵器不同與卒中復(fù)發(fā)率存在相關(guān)性。文獻(xiàn)報(bào)道，采用Amplatzer 法PFO 封堵器組卒中復(fù)生率顯著低于藥物治療組（P＜0.05），但采用STARFlex 或Helex PFO 封堵器組與單純藥物治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

本研究結(jié)果顯示介入封堵治療對(duì)不明原因腦卒中合并PFO患者可有效減少卒中復(fù)發(fā)，同時(shí)介入封堵組未發(fā)現(xiàn)心律失常、封堵器移位、心包填塞、圍手術(shù)期死亡等并發(fā)癥，提示介入封堵安全可靠。而由于本研究樣本量小，并且隨訪時(shí)間短，還需大量臨床研究進(jìn)一步論證。