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    DRGs付費方式對公立醫(yī)院運營管理的影響與對策研究

    2020-11-26 11:26:12文/翟
    時代經(jīng)貿(mào) 2020年30期
    關(guān)鍵詞:病組疾病診斷公立醫(yī)院

    文/翟 婷

    一、DRGs付費方式的推行背景

    目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū),醫(yī)保支付方式的改革成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。隨著我國的老齡化加劇,醫(yī)保資金支出壓力大;原有的醫(yī)保支付方式下醫(yī)療行為存在一定的醫(yī)療資源浪費。在此背景下,我國DRGs付費方式改革有加速推進的趨勢。

    在DRGs付費方式下,醫(yī)保機構(gòu)按照病例所劃分的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付,其與病人在院的實際醫(yī)療項目費用支出并無關(guān)系。這就對公立醫(yī)院傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療運營、財務(wù)管理等方面都產(chǎn)生了重大影響。因此,分析DRGs支付方式對公立醫(yī)院運營管理的壓力,有助于公立醫(yī)院積極應(yīng)對DRGs支付方式改革。

    二、DRGs付費方式的內(nèi)涵概念

    DRGs,即疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups),是用于評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保付費管理的一個重要工具。DRGs實質(zhì)上是對病例進行分類組合管理的方案,它依據(jù)患者的疾病診斷、年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥、治療經(jīng)過、資源消耗等因素將患者劃分至不同的疾病診斷相關(guān)組。

    DRGs付費方式下,醫(yī)保機構(gòu)對不同的疾病診斷相關(guān)組分別制定支付標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)病例所在的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)補償醫(yī)療機構(gòu)。在DRGs付費方式下,醫(yī)療機構(gòu)取得的補償收入與給患者提供醫(yī)療服務(wù)實際支出的費用不相關(guān),主要表現(xiàn)為結(jié)余留用,超支不補。

    三、DRGs支付方式改革對公立醫(yī)院運營管理的影響

    (一)公立醫(yī)院運營風(fēng)險增加

    不同的醫(yī)保支付方式和結(jié)算模式對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險有著顯著不同的影響。按服務(wù)項目付費的后付制,按照醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)付,這種情況下,醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用支出都能得到補償,醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險很小。但是,以DRGs疾病診斷分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制模式下,原由醫(yī)保部門承擔(dān)的部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移到醫(yī)院方,醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用支出能否全部得到補償存在不確定性,其資金回收存在風(fēng)險,從而使公立醫(yī)院運營風(fēng)險增加。

    (二)倒逼公立醫(yī)院主動降低成本

    在DRGs付費方式下,醫(yī)保部門按照既定的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進行結(jié)付,年度結(jié)付總額按照∑DRGs定額支付標(biāo)準(zhǔn)×某醫(yī)院某DRG的病例數(shù)的公式計算。此時醫(yī)院遵循“結(jié)余留用,超支不補”的原則,當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額大于結(jié)付總額時,超支費用由醫(yī)院消化承擔(dān);當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額小于結(jié)付總額時,結(jié)余部分留歸醫(yī)院所有。醫(yī)院為了增加盈利有足夠的內(nèi)在動力降低醫(yī)療費用支出,從而減少醫(yī)療資源浪費,主動控費。

    (三)收入管理

    DRGs支付方式下,醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變收入觀念。在DRGs-PPS模式下,傳統(tǒng)觀念的藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入都轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本。藥品、衛(wèi)生材料、檢查收入越高,DRGs成本越高,當(dāng)這些費用高于醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時,超額部分醫(yī)院得不到補償要自己承擔(dān)。反之,嚴(yán)格控制醫(yī)院的DRGs成本,當(dāng)醫(yī)院實際的DRGs成本低于醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時,醫(yī)院的醫(yī)療費用得到補償,此時醫(yī)院才能取得真正的收入。

    (四)運營管理

    DRGs支付方式改革要求公立醫(yī)院的經(jīng)營管理要向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變,要實行精細(xì)化管理,由擴張規(guī)模轉(zhuǎn)向深化內(nèi)涵建設(shè),注重從醫(yī)院自身條件和行為尋找提升改進空間,密切財務(wù)與業(yè)務(wù)的融合。公立醫(yī)院在運營管理中需要將DRGs作為醫(yī)院精細(xì)化的管理工具,重視推廣臨床路徑的應(yīng)用,制定規(guī)范的臨床路徑系統(tǒng),注重診療質(zhì)量,主動控制醫(yī)療費用,增收節(jié)支,謀求醫(yī)院發(fā)展。此外,DRGs支付方式的改革對公立醫(yī)院成本管理、全面預(yù)算管理、績效評價也產(chǎn)生了重要的影響。

    四、公立醫(yī)院運營對DRGs支付方式改革的應(yīng)對措施

    (一)建立基于DRGs的內(nèi)部運營環(huán)境

    基于DRGs的內(nèi)部運營環(huán)境是公立醫(yī)院應(yīng)對DRGs支付方式改革措施的土壤,是系列應(yīng)對措施的重要基礎(chǔ),其主要從以下主要方面入手:

    第一,領(lǐng)導(dǎo)者要轉(zhuǎn)變管理思維,醫(yī)院發(fā)展要由規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè),由擴大醫(yī)院規(guī)模謀發(fā)展轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理,提高質(zhì)量,從自身內(nèi)部實現(xiàn)價值管理、精細(xì)化管理。

    第二,建立基于DRGs的組織架構(gòu)和工作機制,是應(yīng)對DRGs支付方式改革的保障。DRGs支付方式下,醫(yī)院要先設(shè)立DRGs管理辦公室,辦公室由醫(yī)療、護理、病案、醫(yī)保、財務(wù)、信息等部門人員組成,負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs支付方式的系列改革措施推廣。要結(jié)合臨床路徑管理,在原有科室設(shè)置的基礎(chǔ)上細(xì)化設(shè)置DRG病組,實行DRG病組管理,實現(xiàn)公立醫(yī)院管理的顆粒度更加精細(xì)化。DRG病組是成本管理、預(yù)算管理、績效考核管理的基本單位。

    第三,全員學(xué)習(xí)。醫(yī)院的各個部門、各個層級管理人員及全體員工都要積極學(xué)習(xí)DRGs支付方式相關(guān)知識,清晰梳理DRGs的原理和對各部門現(xiàn)有工作的影響,結(jié)合臨床路徑管理,明確以后的工作重點。

    第四,加強基于DRGs的信息化建設(shè)。目前公立醫(yī)院存在多個信息系統(tǒng),其不利于信息的及時整合運用分析,對此應(yīng)該建成統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng),收集DRGs相關(guān)數(shù)據(jù),實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流對此,信息流合流,從而為實施DRGs提供準(zhǔn)確完整多維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

    (二)建立基于DRGs的成本管理體系

    建立基于DRGs的成本管理體系,加快DRGs成本核算,保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確的核算數(shù)據(jù)是進行成本分析、成本控制的前提。在DRGs的成本管理的基礎(chǔ)上,要結(jié)合價值鏈思想、作業(yè)成本管理等先進管理方法,優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療價值鏈,優(yōu)化作業(yè)管理,控制非增值作業(yè),增加醫(yī)院價值。

    (三)收入管理

    DRGs支付方式下,醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療收入不再是真正的收入,其只有得到補償,才能成為真正收入。對此醫(yī)院不能僅一味追求增收,要將重點由收入轉(zhuǎn)為收益,也就是轉(zhuǎn)到成本管控上來。藥品耗材檢查收入越高,DRGs病種成本就越高,對此應(yīng)該調(diào)整收入結(jié)構(gòu),重視技術(shù)性勞務(wù)收入的比重,嚴(yán)格控制藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入。

    (四)建立基于DRGs的預(yù)算管理制度

    結(jié)合臨床路徑管理,在科室的基礎(chǔ)上細(xì)化DRG病組,實行DRG病組管理,以DRG病組作為預(yù)算的具體編制單位、執(zhí)行單位,預(yù)算分析和預(yù)算考核單位。編制預(yù)算時,要以以往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)編制臨床計劃,并編制與臨床計劃相匹配的財務(wù)預(yù)算。編制收入預(yù)算時要考慮不同支付方式收入的占比結(jié)構(gòu),根據(jù)不同支付方式下的收入預(yù)測編制。以DRGs的預(yù)算為基準(zhǔn)實行精細(xì)化管理,優(yōu)化資源分配,結(jié)合臨床DRG病組預(yù)算分配醫(yī)療藥品、耗材等資源,并以DRG病組為單位進行預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督跟蹤、控制、分析、考核,從成本、質(zhì)量、療效、住院日進行多維度考核評價。

    (五)構(gòu)建適應(yīng)DRGs的績效考核體系

    基于DRGs的支付方式和成本核算,把醫(yī)院提供診療服務(wù)的收入和費用統(tǒng)一起來,有利于以DRG病組為單位進行醫(yī)療產(chǎn)出和耗費的對比,從而使科室、醫(yī)生、DRG病組之間的橫向比較成為可能。DRGs支付方式下,公立醫(yī)院要順應(yīng)新要求構(gòu)建新的績效考核評價體系:第一,改變原有的績效分配模式,績效評價由多勞多得向多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)得并重。績效分配要在兼顧內(nèi)部公平和醫(yī)院管理目標(biāo)的前提下,結(jié)合各DRG病組的醫(yī)療質(zhì)量、DRGs成本管理等的執(zhí)行情況;第二,完善績效考核指標(biāo)體系,構(gòu)建工作量基礎(chǔ)上加DRGs綜合評價的評價體系。將醫(yī)療質(zhì)量、DRGs成本、組數(shù)、權(quán)重、CMI、效率、醫(yī)療安全等指標(biāo)納入指標(biāo)評價體系。通過設(shè)計合理科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系,有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療行為;第三,成本控制情況與科室、個人績效掛鉤,重視對DRG病組成本的考核,DRG病組成本控制好的科室要予以獎勵,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員減少過度醫(yī)療,控制不合理用藥。同時,開展科室之間、DRG病組之間、各個醫(yī)生之間的橫向比較,多維度進行考核,以形成良性競爭,不斷提高醫(yī)院競爭能力。

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