DRGs付費方式對公立醫(yī)院運營管理的影響與對策研究

文/翟 婷

一、DRGs付費方式的推行背景

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)，醫(yī)保支付方式的改革成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。隨著我國的老齡化加劇，醫(yī)保資金支出壓力大；原有的醫(yī)保支付方式下醫(yī)療行為存在一定的醫(yī)療資源浪費。在此背景下，我國DRGs付費方式改革有加速推進的趨勢。

在DRGs付費方式下，醫(yī)保機構(gòu)按照病例所劃分的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付，其與病人在院的實際醫(yī)療項目費用支出并無關(guān)系。這就對公立醫(yī)院傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療運營、財務(wù)管理等方面都產(chǎn)生了重大影響。因此，分析DRGs支付方式對公立醫(yī)院運營管理的壓力，有助于公立醫(yī)院積極應(yīng)對DRGs支付方式改革。

二、DRGs付費方式的內(nèi)涵概念

DRGs，即疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups），是用于評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保付費管理的一個重要工具。DRGs實質(zhì)上是對病例進行分類組合管理的方案，它依據(jù)患者的疾病診斷、年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥、治療經(jīng)過、資源消耗等因素將患者劃分至不同的疾病診斷相關(guān)組。

DRGs付費方式下，醫(yī)保機構(gòu)對不同的疾病診斷相關(guān)組分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病例所在的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)補償醫(yī)療機構(gòu)。在DRGs付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)取得的補償收入與給患者提供醫(yī)療服務(wù)實際支出的費用不相關(guān)，主要表現(xiàn)為結(jié)余留用，超支不補。

三、DRGs支付方式改革對公立醫(yī)院運營管理的影響

（一）公立醫(yī)院運營風(fēng)險增加

不同的醫(yī)保支付方式和結(jié)算模式對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險有著顯著不同的影響。按服務(wù)項目付費的后付制，按照醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)付，這種情況下，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用支出都能得到補償，醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險很小。但是，以DRGs疾病診斷分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制模式下，原由醫(yī)保部門承擔(dān)的部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移到醫(yī)院方，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用支出能否全部得到補償存在不確定性，其資金回收存在風(fēng)險，從而使公立醫(yī)院運營風(fēng)險增加。

（二）倒逼公立醫(yī)院主動降低成本

在DRGs付費方式下，醫(yī)保部門按照既定的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進行結(jié)付，年度結(jié)付總額按照∑DRGs定額支付標(biāo)準(zhǔn)×某醫(yī)院某DRG的病例數(shù)的公式計算。此時醫(yī)院遵循“結(jié)余留用，超支不補”的原則，當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額大于結(jié)付總額時，超支費用由醫(yī)院消化承擔(dān)；當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額小于結(jié)付總額時，結(jié)余部分留歸醫(yī)院所有。醫(yī)院為了增加盈利有足夠的內(nèi)在動力降低醫(yī)療費用支出，從而減少醫(yī)療資源浪費，主動控費。

（三）收入管理

DRGs支付方式下，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變收入觀念。在DRGs-PPS模式下，傳統(tǒng)觀念的藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入都轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本。藥品、衛(wèi)生材料、檢查收入越高，DRGs成本越高，當(dāng)這些費用高于醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時，超額部分醫(yī)院得不到補償要自己承擔(dān)。反之，嚴(yán)格控制醫(yī)院的DRGs成本，當(dāng)醫(yī)院實際的DRGs成本低于醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院的醫(yī)療費用得到補償，此時醫(yī)院才能取得真正的收入。

（四）運營管理

DRGs支付方式改革要求公立醫(yī)院的經(jīng)營管理要向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，要實行精細(xì)化管理，由擴張規(guī)模轉(zhuǎn)向深化內(nèi)涵建設(shè)，注重從醫(yī)院自身條件和行為尋找提升改進空間，密切財務(wù)與業(yè)務(wù)的融合。公立醫(yī)院在運營管理中需要將DRGs作為醫(yī)院精細(xì)化的管理工具，重視推廣臨床路徑的應(yīng)用，制定規(guī)范的臨床路徑系統(tǒng)，注重診療質(zhì)量，主動控制醫(yī)療費用，增收節(jié)支，謀求醫(yī)院發(fā)展。此外，DRGs支付方式的改革對公立醫(yī)院成本管理、全面預(yù)算管理、績效評價也產(chǎn)生了重要的影響。

四、公立醫(yī)院運營對DRGs支付方式改革的應(yīng)對措施

（一）建立基于DRGs的內(nèi)部運營環(huán)境

基于DRGs的內(nèi)部運營環(huán)境是公立醫(yī)院應(yīng)對DRGs支付方式改革措施的土壤，是系列應(yīng)對措施的重要基礎(chǔ)，其主要從以下主要方面入手：

第一，領(lǐng)導(dǎo)者要轉(zhuǎn)變管理思維，醫(yī)院發(fā)展要由規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)，由擴大醫(yī)院規(guī)模謀發(fā)展轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提高質(zhì)量，從自身內(nèi)部實現(xiàn)價值管理、精細(xì)化管理。

第二，建立基于DRGs的組織架構(gòu)和工作機制，是應(yīng)對DRGs支付方式改革的保障。DRGs支付方式下，醫(yī)院要先設(shè)立DRGs管理辦公室，辦公室由醫(yī)療、護理、病案、醫(yī)保、財務(wù)、信息等部門人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs支付方式的系列改革措施推廣。要結(jié)合臨床路徑管理，在原有科室設(shè)置的基礎(chǔ)上細(xì)化設(shè)置DRG病組，實行DRG病組管理，實現(xiàn)公立醫(yī)院管理的顆粒度更加精細(xì)化。DRG病組是成本管理、預(yù)算管理、績效考核管理的基本單位。

第三，全員學(xué)習(xí)。醫(yī)院的各個部門、各個層級管理人員及全體員工都要積極學(xué)習(xí)DRGs支付方式相關(guān)知識，清晰梳理DRGs的原理和對各部門現(xiàn)有工作的影響，結(jié)合臨床路徑管理，明確以后的工作重點。

第四，加強基于DRGs的信息化建設(shè)。目前公立醫(yī)院存在多個信息系統(tǒng)，其不利于信息的及時整合運用分析，對此應(yīng)該建成統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng)，收集DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流對此，信息流合流，從而為實施DRGs提供準(zhǔn)確完整多維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（二）建立基于DRGs的成本管理體系

建立基于DRGs的成本管理體系，加快DRGs成本核算，保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確的核算數(shù)據(jù)是進行成本分析、成本控制的前提。在DRGs的成本管理的基礎(chǔ)上，要結(jié)合價值鏈思想、作業(yè)成本管理等先進管理方法，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療價值鏈，優(yōu)化作業(yè)管理，控制非增值作業(yè)，增加醫(yī)院價值。

（三）收入管理

DRGs支付方式下，醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療收入不再是真正的收入，其只有得到補償，才能成為真正收入。對此醫(yī)院不能僅一味追求增收，要將重點由收入轉(zhuǎn)為收益，也就是轉(zhuǎn)到成本管控上來。藥品耗材檢查收入越高，DRGs病種成本就越高，對此應(yīng)該調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，重視技術(shù)性勞務(wù)收入的比重，嚴(yán)格控制藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入。

（四）建立基于DRGs的預(yù)算管理制度

結(jié)合臨床路徑管理，在科室的基礎(chǔ)上細(xì)化DRG病組，實行DRG病組管理，以DRG病組作為預(yù)算的具體編制單位、執(zhí)行單位，預(yù)算分析和預(yù)算考核單位。編制預(yù)算時，要以以往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)編制臨床計劃，并編制與臨床計劃相匹配的財務(wù)預(yù)算。編制收入預(yù)算時要考慮不同支付方式收入的占比結(jié)構(gòu)，根據(jù)不同支付方式下的收入預(yù)測編制。以DRGs的預(yù)算為基準(zhǔn)實行精細(xì)化管理，優(yōu)化資源分配，結(jié)合臨床DRG病組預(yù)算分配醫(yī)療藥品、耗材等資源，并以DRG病組為單位進行預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督跟蹤、控制、分析、考核，從成本、質(zhì)量、療效、住院日進行多維度考核評價。

（五）構(gòu)建適應(yīng)DRGs的績效考核體系

基于DRGs的支付方式和成本核算，把醫(yī)院提供診療服務(wù)的收入和費用統(tǒng)一起來，有利于以DRG病組為單位進行醫(yī)療產(chǎn)出和耗費的對比，從而使科室、醫(yī)生、DRG病組之間的橫向比較成為可能。DRGs支付方式下，公立醫(yī)院要順應(yīng)新要求構(gòu)建新的績效考核評價體系：第一，改變原有的績效分配模式，績效評價由多勞多得向多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)得并重。績效分配要在兼顧內(nèi)部公平和醫(yī)院管理目標(biāo)的前提下，結(jié)合各DRG病組的醫(yī)療質(zhì)量、DRGs成本管理等的執(zhí)行情況；第二，完善績效考核指標(biāo)體系，構(gòu)建工作量基礎(chǔ)上加DRGs綜合評價的評價體系。將醫(yī)療質(zhì)量、DRGs成本、組數(shù)、權(quán)重、CMI、效率、醫(yī)療安全等指標(biāo)納入指標(biāo)評價體系。通過設(shè)計合理科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療行為;第三，成本控制情況與科室、個人績效掛鉤，重視對DRG病組成本的考核，DRG病組成本控制好的科室要予以獎勵，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員減少過度醫(yī)療，控制不合理用藥。同時，開展科室之間、DRG病組之間、各個醫(yī)生之間的橫向比較，多維度進行考核，以形成良性競爭，不斷提高醫(yī)院競爭能力。