我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷歷程與演進(jìn)邏輯

李惠

[摘要]實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵在于構(gòu)建起健全有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。1949年以來(lái)，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷歷程可以分為三個(gè)階段，即形成期（1949～1978年）、轉(zhuǎn)型期（1979～2012年）、重構(gòu)期（2013年至今），政府誘致性變遷和強(qiáng)制性變遷相互促進(jìn)，推動(dòng)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度漸進(jìn)式變遷，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域間以及不同社會(huì)群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，推動(dòng)人民群眾健康獲得感不斷提升。

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度;制度變遷;演進(jìn)邏輯

[中圖分類號(hào)]R197.62? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A? ?[文章編號(hào)]1009-0169（2020）11-0035-05

新冠肺炎疫情給我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。具有預(yù)防保障和基本醫(yī)療服務(wù)功能等多種形式的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為有效防控新冠肺炎疫情提供有力保障。黨的十九大報(bào)告中明確提出要全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是保證廣大農(nóng)民群眾公平享受可及、優(yōu)質(zhì)、低廉、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出的制度安排[1]。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》明確指出，“推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室改善條件，加強(qiáng)鄉(xiāng)村中醫(yī)藥服務(wù)”。當(dāng)前農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生條件和服務(wù)水平依然滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展要求，與城市相比差距較大。新時(shí)代不斷完善農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，關(guān)乎基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，關(guān)系著鄉(xiāng)村振興、健康扶貧等國(guó)家重大戰(zhàn)略的實(shí)施，更是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展的關(guān)鍵。

1949年以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的變遷發(fā)展以“自上而下”的頂層設(shè)計(jì)為動(dòng)力與保障。從初期農(nóng)業(yè)合作化下的農(nóng)業(yè)保健站過渡到以人民公社為中心的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織網(wǎng)，從撤社改鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的確立到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的興起等，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的變革呈現(xiàn)出明顯階段化特征。

一、我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的歷史進(jìn)程

制度變遷理論認(rèn)為一項(xiàng)制度的萌芽、建立、發(fā)展有其深刻的歷史背景和社會(huì)根源，也存在一定的路徑依賴[2]，在演進(jìn)過程中會(huì)出現(xiàn)自增強(qiáng)正反饋現(xiàn)象，正如經(jīng)濟(jì)學(xué)家劉易斯所說(shuō)：“一旦制度開始變遷，它們就會(huì)以一種自動(dòng)強(qiáng)制實(shí)施的方式進(jìn)行下去”，路徑依賴既能使有效率的制度良性循環(huán)， 也能使無(wú)效率的制度持久維系。而無(wú)效率制度狀態(tài)一旦被鎖定， 非外力介入將無(wú)法實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新。1949年至今，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度歷史沿革也呈現(xiàn)出類似特點(diǎn)，其演進(jìn)根植于“合作化”基礎(chǔ)之上并受限于城鄉(xiāng)關(guān)系發(fā)展，大致經(jīng)歷了形成期、轉(zhuǎn)型期、重構(gòu)期三個(gè)階段，呈現(xiàn)出明顯的向普及要成效、以質(zhì)量求發(fā)展和用制度促鞏固的階段化特征。

（一）形成期（1949～1978年）：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度

1949年，社會(huì)貧困、百業(yè)待興，醫(yī)療衛(wèi)生體系十分薄弱，全國(guó)僅有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3670個(gè)，衛(wèi)生人員54.1萬(wàn)人，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)8.5萬(wàn)張，有限醫(yī)療資源都集中在城市，農(nóng)村醫(yī)療資源十分匱乏，人均預(yù)期壽命僅35歲[3]。為盡快改變這種狀況，以“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”四大方針為指引的“第一次衛(wèi)生革命”在全國(guó)全面展開，包括開展群眾性愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，普及初級(jí)衛(wèi)生保健，按照城鄉(xiāng)、所有制及工人、農(nóng)民和干部的不同身份，實(shí)行差別化立法和治理，初步建立基本覆蓋城鄉(xiāng)的公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這些制度為工業(yè)化進(jìn)程中勞動(dòng)力生產(chǎn)和延續(xù)提供了保護(hù)，對(duì)恢復(fù)經(jīng)濟(jì)、加快工業(yè)尤其重工業(yè)發(fā)展具有積極意義，但也造成了城鄉(xiāng)二元割裂、醫(yī)療政策迥異、基本醫(yī)療服務(wù)水平懸殊等局面。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度，就是具有合作性質(zhì)的集體醫(yī)療制度，主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源于合作社公益金補(bǔ)助，可以說(shuō)沒有合作化就沒有合作醫(yī)療。20世紀(jì)50年代初，農(nóng)民看病主要實(shí)行“誰(shuí)看病，誰(shuí)付錢”的自費(fèi)醫(yī)療;20世紀(jì)50年代中期出現(xiàn)由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦的具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站;隨后許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)、個(gè)人繳費(fèi)與集體扶持相結(jié)合、互助互濟(jì)的合作醫(yī)療站，標(biāo)志著農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式出現(xiàn)。由于合作醫(yī)療起點(diǎn)低，依靠集體力量發(fā)展迅速，使社員們有基本保障，1959年衛(wèi)生部正式肯定農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1965年6月26日，毛澤東作出指示“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村去”[4]，“六·二六”指示使農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)巨大改變：合作醫(yī)療遍地開花，也催生了“赤腳醫(yī)生”，“赤腳醫(yī)生”是合作醫(yī)療制度的主要實(shí)施者，承擔(dān)了占人口90%的農(nóng)民的防疫、保健任務(wù)。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度、“赤腳醫(yī)生”與農(nóng)村保健站（機(jī)構(gòu)）一起，建構(gòu)了當(dāng)時(shí)的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，成為解決當(dāng)時(shí)農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題的“三件法寶”，該時(shí)期呈現(xiàn)出“向基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)普及要成效”的特點(diǎn)。以全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床分布為例，1965年農(nóng)村只占40%，到1975年提高到60%，20世紀(jì)70年代末甚至達(dá)到90%以上。全國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)65%以上用于農(nóng)村，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率曾達(dá)到全國(guó)行政村的84.6%，全國(guó)“赤腳醫(yī)生”數(shù)量達(dá)到150多萬(wàn)人，為徹底改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面貌奠定了基礎(chǔ)[5]。1949～1978年合作醫(yī)療改革實(shí)現(xiàn)了人均健康預(yù)期壽命從35歲提高到68.2歲，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也因此被世界衛(wèi)生組織贊譽(yù)為“低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無(wú)雙的成就”，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板，有力地促進(jìn)了“中國(guó)衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被世界銀行譽(yù)為成功的“衛(wèi)生革命”[6]。

（二）轉(zhuǎn)型期（1979～2002年）：農(nóng)村合作醫(yī)療的解體與恢復(fù)階段

農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是伴隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展的，20世紀(jì)80年代初期，農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體，以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療失去主要資金來(lái)源，農(nóng)村保健站（衛(wèi)生室）成為自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的市場(chǎng)主體。1985年，全面醫(yī)改正式啟動(dòng)，實(shí)行“放權(quán)讓利”的財(cái)政包干制，導(dǎo)致政府對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)迅速崩潰。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療參與率由1980年的約90%下降為1989年的4.8%，且大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)解體[7]。

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，我國(guó)GDP年均增長(zhǎng)超過9%，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)建設(shè)掀起高潮，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入轉(zhuǎn)型期。1990年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標(biāo)》，1991年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請(qǐng)示》，1992年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”等醫(yī)療體系改革開啟，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)入積極探索時(shí)期。該時(shí)期呈現(xiàn)“從質(zhì)量促發(fā)展”的特征，1996年，第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議明確“以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重……為人民健康服務(wù)”的新時(shí)期衛(wèi)生工作方針，明確“建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍作為三大支柱”的改革方向。1997年出臺(tái)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，“農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革要在政府組織和領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加原則，投資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”。此后，各地都在積極探索農(nóng)村合作醫(yī)療新模式，但受限于農(nóng)村合作醫(yī)療基金以參合人員個(gè)人繳納為主，覆蓋面難以擴(kuò)大。在城鄉(xiāng)分割二元體制約束下，2000年出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》[8]，提出要“建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民健康水平”的改革目標(biāo)，為長(zhǎng)期處于困境的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度轉(zhuǎn)型和重構(gòu)指明方向，奠定基礎(chǔ)，積累經(jīng)驗(yàn)。

（三）重構(gòu)期（2003年至今）：覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

2002年黨的十六大報(bào)告明確提出“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展”的重大命題，并在黨的十六屆四中全會(huì)確定“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”的指導(dǎo)思想，同年中央下發(fā)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“從農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際出發(fā)，深化農(nóng)村衛(wèi)生體制機(jī)制改革，將衛(wèi)生投入重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜”[9]，并在總結(jié)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗(yàn)后，提出“要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，決定從2003年開始按照“財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則，“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助”方式籌集資金，實(shí)行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合，進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作[10]。作為農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度因其政府財(cái)政補(bǔ)助高而個(gè)人繳費(fèi)相對(duì)低，受到廣大農(nóng)民普遍歡迎，幫助農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要作用，2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。

為進(jìn)一步解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡，城鄉(xiāng)間差異較大的局面，2006年，衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合下發(fā)《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》[11]，提出“加大投入用于解決農(nóng)村衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房破舊、短缺的問題，改善農(nóng)民就診條件，加強(qiáng)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，逐步建立起滿足農(nóng)民醫(yī)療保健需求的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，通過規(guī)劃建設(shè)，切實(shí)改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件和服務(wù)環(huán)境，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，提高農(nóng)民健康水平，防止農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”。2009年初，出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，突出“政府主導(dǎo)”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和政府的公共職責(zé)，目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，改革原則是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供。2016年習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。同年公布的《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，明確提出到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，充分發(fā)揮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度優(yōu)勢(shì)，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度演進(jìn)邏輯

（一）政府誘致性變遷和強(qiáng)制性變遷相互促進(jìn)，推動(dòng)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的漸進(jìn)式變遷

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)推動(dòng)制度變遷力量不同，將制度變遷分為誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷，其中，誘致性變遷中變遷力量多以自然演化為主，由個(gè)人或一群人在響應(yīng)制度不均衡引致的，為增進(jìn)個(gè)人福利自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實(shí)行的“自下而上”的制度變遷。強(qiáng)制性變遷中的變遷力量多是政府，當(dāng)政府在預(yù)期收益高于成本時(shí)通過命令和法律強(qiáng)制“自上而下”推行而實(shí)施。諾斯認(rèn)為，制度變遷的方式既有可能純粹自愿也有可能完全由政府控制，或者在中間存在著廣泛半自愿半政府結(jié)構(gòu)。林毅夫則認(rèn)為，制度變遷通常是誘致性與強(qiáng)制性共同作用的結(jié)果。

中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和市場(chǎng)化改革不斷深入，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革在以漸進(jìn)式變遷方式不斷推進(jìn)。所謂漸進(jìn)式變遷是內(nèi)生性的、變遷過程相對(duì)平穩(wěn)、通常以增量方式發(fā)生的，新舊制度銜接較好、不易引起社會(huì)震蕩的變遷方式。這種變遷方式雖有利于保持制度穩(wěn)定性、連續(xù)性和減少摩擦成本，卻也加大改革時(shí)間成本和實(shí)施成本，導(dǎo)致從啟動(dòng)變遷到完成變遷需要較長(zhǎng)時(shí)間。我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度歷經(jīng)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的自發(fā)誘致性制度變遷，即自下而上在局部開展合作醫(yī)療改革;逐步轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷，這種主導(dǎo)性主要體現(xiàn)在政府是新制度運(yùn)行的設(shè)計(jì)者、監(jiān)管者和資金供給主體，既從宏觀層面上設(shè)計(jì)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，又在實(shí)踐中選擇分類指導(dǎo)、分步實(shí)施的梯度推進(jìn)模式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自上而下與自下而上相結(jié)合的變遷方式。農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度在轉(zhuǎn)型過程中由于受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)以及農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生模式羈絆，在變遷過程中呈現(xiàn)出路徑依賴的慣性特征，變遷主體經(jīng)由農(nóng)民自組織轉(zhuǎn)為政府主導(dǎo)，由制度非均衡狀態(tài)向均衡狀態(tài)交替，由非正式制度向正式制度發(fā)展，逐漸突破傳統(tǒng)路徑依賴。通過漸進(jìn)式改革，克服政府作為改革決策主體的有限理性和所處制度環(huán)境的波動(dòng)性，發(fā)揮制度安排的試驗(yàn)性、設(shè)置制度目標(biāo)的階段性，使農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目漸趨健全，服務(wù)水平漸次提高， 并不斷走向制度化和規(guī)范化。

（二）從分割走向融合，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域間以及不同社會(huì)群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化

我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度在較長(zhǎng)時(shí)期呈現(xiàn)城鄉(xiāng)二元分割格局，這種格局既是歷史產(chǎn)物，又是制度變遷過程中路徑依賴的結(jié)果。依據(jù)馬克思主義城鄉(xiāng)關(guān)系理論基本觀點(diǎn)：隨著生產(chǎn)力水平不斷提高，人類社會(huì)城鄉(xiāng)關(guān)系依次經(jīng)歷依存、分割到融合三個(gè)階段，城鄉(xiāng)日趨分離是生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系相互作用的結(jié)果，為快速實(shí)現(xiàn)國(guó)家工業(yè)化目標(biāo)，政府通過一系列制度安排，讓農(nóng)業(yè)支持工業(yè)發(fā)展提供資本積累，從而逐步建立起城鄉(xiāng)分割的體制。伴隨著生產(chǎn)力的高度發(fā)展，城鄉(xiāng)關(guān)系的發(fā)展趨勢(shì)最終必將從分離與對(duì)立狀態(tài)走向融合。這是由生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系內(nèi)在矛盾運(yùn)動(dòng)規(guī)律所決定的。

城鄉(xiāng)生產(chǎn)要素流動(dòng)性變遷加劇，從過去農(nóng)村向城市單向要素轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)變?yōu)槌青l(xiāng)發(fā)展要素雙向流動(dòng)，工業(yè)化、城市化、市場(chǎng)化推動(dòng)城鄉(xiāng)不斷交融，進(jìn)行新的排列組合，城鄉(xiāng)關(guān)系從空間分離轉(zhuǎn)變?yōu)榱鲃?dòng)性嵌入，為農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善和發(fā)展帶來(lái)重大機(jī)遇?？陀^上要求以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)接和公共衛(wèi)生服務(wù)向農(nóng)村全覆蓋，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的“城鄉(xiāng)分割”向“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”“城鄉(xiāng)一體化”的轉(zhuǎn)變，最終形成具有中國(guó)特色的城鄉(xiāng)一體、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、一元化的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

一方面，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的融合。以農(nóng)村居民實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為依據(jù)，為合理配置利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，公平地向全體居民提供高質(zhì)量基本醫(yī)療服務(wù)，將各種行政隸屬關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，均納入城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療服務(wù)體系中，弱化隸屬關(guān)系，統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管、調(diào)控，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理布局，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)便捷、均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另一方面，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。打造縣域醫(yī)共體是關(guān)鍵，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，重點(diǎn)開展以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。推動(dòng)縣域醫(yī)共體內(nèi)部專家資源、公衛(wèi)服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、藥品保障、補(bǔ)償政策、雙向轉(zhuǎn)診等方面的上下貫通和共建共享，不斷激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力與運(yùn)行活力，逐步建立各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（三）從低階的“保生存”走向高階的“公平普惠求發(fā)展”，推動(dòng)人民群眾健康獲得感不斷提升

馬克思主義唯物史觀認(rèn)為，人民是社會(huì)歷史的創(chuàng)造者，是社會(huì)變革的決定力量。堅(jiān)持以人民為中心是馬克思主義唯物史觀的必然要求。馬克思制度變遷理論認(rèn)為制度因人而生，同為人創(chuàng)造的歷史，又通過變革為將來(lái)的人類社會(huì)謀發(fā)展。制度變遷的主體必然是代表先進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展的利益集團(tuán)或階級(jí)，即人民群眾。黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書記反復(fù)強(qiáng)調(diào)“人民對(duì)美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)”，把滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要作為黨和國(guó)家各項(xiàng)工作的重點(diǎn)，把實(shí)現(xiàn)人民幸福作為發(fā)展目的與歸宿。黨的十九屆四中全會(huì)《決定》明確指出：堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，健全幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)等方面國(guó)家基本公共服務(wù)制度體系。

“治國(guó)有常，而利民為本”。習(xí)近平總書記在參加十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議內(nèi)蒙古代表團(tuán)審議時(shí)指出“人民至上、生命至上，保護(hù)人民生命安全和身體健康可以不惜一切代價(jià)”。健康是人民的基本需求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，從新醫(yī)改的“四梁八柱”“五位一體”，到“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+公益補(bǔ)充保險(xiǎn)+慈善救助”，再到“五項(xiàng)基本制度”，最終形成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[12]。堅(jiān)持以人民為中心是一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

一方面，立足國(guó)情，以人民健康為中心，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與調(diào)動(dòng)社會(huì)、個(gè)人的積極性相結(jié)合，注重把健康衛(wèi)生職責(zé)融入政策、法律、法規(guī)制定實(shí)施的全過程。樹立大健康觀念，通過多種途徑傳播健康理念、知識(shí)和技能，推動(dòng)人人參與、人人盡力、人人享有，不斷提升農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平，同時(shí)把握健康領(lǐng)域發(fā)展規(guī)律，預(yù)防為主，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持防治結(jié)合、身心并重、中西醫(yī)互補(bǔ)，注重慢性病、地方病、職業(yè)病防控，減少疾病發(fā)生。另一方面，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)公平普惠的同時(shí)，精準(zhǔn)對(duì)接人民群眾差異化就醫(yī)需求。從強(qiáng)化以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)到實(shí)施提升“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療服務(wù)能力提升”工程，為村醫(yī)配備全科醫(yī)生助手機(jī)器人和診療輔助系統(tǒng)，與縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠(yuǎn)程視頻會(huì)診系統(tǒng)，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同人群間健康水平的差異，保證健康領(lǐng)域基本醫(yī)療服務(wù)均等化，讓群眾更快更多地獲得全民普惠，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧昕.走向全民醫(yī)保[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.

[2]陳昕.財(cái)產(chǎn)權(quán)利與制度變遷[C].上海：上海三聯(lián)書店.1994.

[3]李衛(wèi)平，石光，趙琨.我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問題[J].管理世界，2003，（4）：33-43.

[4]姚力.把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去：毛澤東“六·二六”指示的歷史考察[J].當(dāng)代中國(guó)史研究，2007，（3）：99-104.

[5]孟宏斌.新中國(guó)成立70年來(lái)農(nóng)村醫(yī)療保障制度變遷及其經(jīng)驗(yàn)啟示[J].中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2019，（5）：90-99.

[6]世界銀行.中國(guó)：衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長(zhǎng)遠(yuǎn)問題與對(duì)策[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1994.

[7]汪志強(qiáng).我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的瓶頸與突破[J].中國(guó)井岡山干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（4）：91-96.

[8]國(guó)務(wù)院體改辦，國(guó)家計(jì)委，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委，等.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見[DB/OL].（2020-10-20）.[2000-02-21].http：//www.gov.cn/gongbao/

concent/2000/concent_60046.htm.

[9]仇雨臨.中國(guó)醫(yī)療保障70年：回顧與解析[J].社會(huì)保障評(píng)論，2019，（1）：89-101.

[10]劉謙.中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[11]姚力.衛(wèi)生工作方針的演進(jìn)與健康中國(guó)戰(zhàn)略[J].當(dāng)代中國(guó)史研究，2018，（3）：35-43.

[12]胡善聯(lián).新醫(yī)改十年的回顧與展望——戰(zhàn)略、政府、市場(chǎng)、激勵(lì)[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2019，（8）：3-6.

責(zé)任編輯：王瑋瑋