全國異地醫(yī)保結算接口系統(tǒng)設計與實現(xiàn)*

李 蕤 趙小輝 徐艷琴 衡志剛 王智強

(青海大學附屬醫(yī)院信息網(wǎng)絡管理中心 西寧 810000)

1 引言

全國異地醫(yī)保實時結算接口系統(tǒng)(以下簡稱“結算接口系統(tǒng)”)是實現(xiàn)醫(yī)療信息化的重要手段、簡化就醫(yī)流程的重要依托。2018年8月22日由李克強總理主持召開的國務院常務會議上提出，將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員全部納入直接結算，跨省異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構重點放在基層，加快將所有定點醫(yī)療機構接入國家統(tǒng)一結算平臺[1]。為實現(xiàn)這一目標，青海大學附屬醫(yī)院進行自主開發(fā)，在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)中嵌入全國異地醫(yī)保實時結算接口系統(tǒng)。本文針對醫(yī)院開發(fā)全國異地醫(yī)保結算接口系統(tǒng)的過程，探討其技術實現(xiàn)方法和結算流程，對實施運行中出現(xiàn)的問題進行討論。

2 系統(tǒng)開發(fā)思路與技術方案

2.1 開發(fā)思路

異地就醫(yī)結算面臨就醫(yī)地及參保地患者結算數(shù)據(jù)交換和相關結算統(tǒng)籌政策不一致等問題。多家醫(yī)院嘗試采用點對點方式，針對跨省市某所或幾所醫(yī)院開通結算業(yè)務，對照藥品，診療，疾病的目錄進行，可一定程度緩解患者異地就醫(yī)結算困難。但該方式存在較明顯弊端：一是每連通一所醫(yī)院即需重新對照目錄并修改程序；二是患者就醫(yī)結算只能限定在開通結算業(yè)務的醫(yī)院；三是參保地對照目錄發(fā)生變動后如未及時更新可能造成結算出錯。對此，若采用省結算平臺統(tǒng)一動態(tài)庫函數(shù)文件，利用省醫(yī)保局數(shù)據(jù)交換平臺，醫(yī)院可根據(jù)給定的說明文檔開發(fā)程序接口[2]，簡便高效。在多技術、多平臺、數(shù)據(jù)交換異構平臺下可實現(xiàn)信息暢通交互，系統(tǒng)成熟性、可拓展性、適應性較好。因此利用動態(tài)庫文件是一種有效的開發(fā)方法和手段[3]。

2.2 開發(fā)工具與技術方案

青海大學附屬醫(yī)院參照《青?？缡『褪犬惖鼐歪t(yī)結算平臺醫(yī)院前臺接口說明 V3.2》(以下簡稱“接口說明”)進行結算接口系統(tǒng)開發(fā)。由省社保局提供統(tǒng)一動態(tài)庫文件，使用原有醫(yī)療保險專線網(wǎng)絡， 以PowerBuilder9.0.3作為開發(fā)工具，沿用HIS Oracle 10g作為數(shù)據(jù)庫管理軟件，開發(fā)流程包括數(shù)據(jù)庫表數(shù)據(jù)維護及數(shù)據(jù)存儲、用戶接口函數(shù)開發(fā)、軟件功能模塊修改、系統(tǒng)測試4個階段。

3 系統(tǒng)實現(xiàn)

3.1 數(shù)據(jù)庫表中數(shù)據(jù)維護及存儲

針對接口系統(tǒng)要求，需對gy_brxz數(shù)據(jù)表維護異地就醫(yī)結算醫(yī)保性質。將新增跨省異地患者個人基本信息、住院費用明細、結算信息、參保地返回的患者結算基金信息、藥品信息、診療項目分別存儲在zy_brry、zy_fymx、zy_zyjs、shyb_js、yk_ypml、gy_ylml6張數(shù)據(jù)表中，見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)表結構關系

3.2 用戶接口函數(shù)開發(fā)及功能模塊修改

3.2.1 概述 結算接口系統(tǒng)開發(fā)主要任務是對接口說明中要求使用的結算交易功能號，按照跨省結算業(yè)務流程所需功能，對所需對象函數(shù)進行開發(fā)，對數(shù)據(jù)庫中所需數(shù)據(jù)表進行維護，利用已有數(shù)據(jù)表實現(xiàn)最小化開發(fā)[4]。開發(fā)改造后系統(tǒng)主要包括身份驗證、住院登記、費用信息上傳、住院結算4個功能模塊。

3.2.2 身份驗證 省外參?；颊咴趨⒈５攸c備案登記后到定點醫(yī)院使用社保卡進行身份驗證，經(jīng)讀卡機讀取社保卡，結算接口使用接口說明的BIZC200900交易功能號向省社保中心平臺發(fā)送以下3個入?yún)ⅲ褐行木幋a、初始化醫(yī)院編碼及操作員工號，調取參保人社?？ㄐ畔?shù)據(jù)并以數(shù)據(jù)集形式發(fā)回，其中數(shù)據(jù)集包括患者社保IC卡號、參保地行政區(qū)劃、姓名、居民身份證號碼、卡識別碼，如參保地行政區(qū)劃編碼與青海省不同則可確認異地參保。

3.2.3 住院登記 在完成參?；颊呱矸蒡炞C后，使用Remote_BIZC131201功能號向省社保中心平臺發(fā)送由身份驗證返回的數(shù)據(jù)值作為入?yún)?，以?shù)據(jù)集形式獲取參保人個人基本信息、賬戶信息、基金凍結信息，以數(shù)據(jù)窗口形式呈現(xiàn)供醫(yī)院核對；根據(jù)入院證上的入院診斷調取相應疾病名稱和國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)編碼，填寫在該數(shù)據(jù)窗口中；使用Remote_BIZC131204功能號將數(shù)據(jù)窗口中信息以數(shù)據(jù)包形式上傳至省社保中心數(shù)據(jù)庫進行校驗保存，同時HIS數(shù)據(jù)庫保存參?；颊邩I(yè)務序列號等業(yè)務信息數(shù)據(jù)。

3.2.4 費用信息上傳 參?；颊咴谧≡浩陂g所發(fā)生的所有費用明細在結算前，需要上傳至省社保中心，最終上傳至參保地。參保地根據(jù)患者的參保類型、賬戶余額及上傳的費用明細計算費用。當選擇患者上傳費用信息時，使用Remote_BIZC131252功能號進行保存校驗。以醫(yī)療機構編碼、個人電腦號、業(yè)務類型、就醫(yī)登記號，費用錄入人姓名、費用錄入人工號，費用處方序號、處方醫(yī)生編號及處方醫(yī)生姓名作為入?yún)?，省醫(yī)保中心根據(jù)入?yún)⑿畔?，接收患者上傳的費用明細信息。對于已經(jīng)上傳至社保中心的參保患者住院費用信息要進行刪除時，使用Remote_BIZC131274功能號，以醫(yī)療機構編碼、就已登記號，操作員工號，操作員姓名作為入?yún)?，對已?jīng)上傳至省社保中心的費用明細進行刪除。

3.2.5 住院結算 住院結算模塊改造是結算接口改造最核心部分。根據(jù)已經(jīng)上傳至社保中心的費用明細，使用Remote_BIZC131255功能號以醫(yī)療機構編碼、業(yè)務序列號、操作員工號、個人帳戶可用金額、結算保存標志、待遇類別、出院診斷、出院日期作為入?yún)?，省社保中心將患者參保地根?jù)當?shù)蒯t(yī)保政策計算的患者基金編碼、基金名稱，支付金額返回至結算接口并在數(shù)據(jù)窗口顯示，便于確認信息，有效解決結算支付統(tǒng)籌數(shù)額存在異議造成重復作廢結算發(fā)票的問題。當確認正式結算時使用Remote_BIZC131256功能號以醫(yī)療機構編碼、業(yè)務序列號、操作員工號、醫(yī)療機構編碼、就醫(yī)登記號、個人業(yè)務電腦號、本次業(yè)務個人帳戶可用金額、出院疾病、出院診斷名稱、出院日期、第一副診斷、第二副診斷、出院詳情、操作員工號、操作員姓名作為入?yún)?，獲取參?；颊呋鹁幋a、基金名稱，支付金額，以及結算成功后的就醫(yī)登記號和單據(jù)號。入?yún)@取患者結算信息源代碼如下：

//公共參數(shù)

If put(il_pinterface,1,'oper_centerid', is_zxbm) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'oper_hospitalid', is_yljgbm) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'oper_staffid', is_czy) < 0 Then Return -1

//功能號私有參數(shù)

If put(il_pinterface,1,'save_flag', as_cyxx[1]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'hospital_id', as_cyxx[2]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'serial_no', as_cyxx[3]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'indi_id', as_cyxx[4]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'last_balance', as_cyxx[5]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'end_disease',Trim(as_cyxx[6])) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'end_disease_name',Trim(as_cyxx[7])) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'end_date', as_cyxx[8]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'fin_disease1',Trim(as_cyxx[9])) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'fin_disease2',Trim(as_cyxx[10])) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'fin_info', as_cyxx[11]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'staff_id', as_cyxx[12]) < 0 Then Return -1

If put(il_pinterface,1,'staff_name',as_cyxx[13]) < 0 Then Return -1

//將數(shù)據(jù)送入后臺

If Run(il_pinterface) < 0 Then

as_value = Space(1024)

getmessage(il_pinterface, as_value);

Return -1

End If

6)存儲模塊使用控制器中集成的數(shù)據(jù)存儲單元，結合MySQL數(shù)據(jù)庫完成巷道數(shù)據(jù)的存儲、機身和截割頭位置數(shù)據(jù)的存儲。

If setresultset(il_pinterface,"payinfo") < 0 Then Return -1

adw_dw.Reset()

If f_get_bigdata_sh(adw_dw,il_pinterface) < 0 Then Return -1 //顯示計算結果

Return 1

結算完成后，使用Remote_BIZC200101功能號獲取各類基金支付信息數(shù)據(jù)并顯示于結算單。以醫(yī)療機構編碼和業(yè)務序列號作為入?yún)ⅲ詳?shù)據(jù)集形式獲取參?；颊呖傎M用、統(tǒng)籌內費用、個人全自費、本次起伏線、基本統(tǒng)籌支付、公務員基金、個人賬戶、大病基金、補充醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金、民政補助、傷殘人員醫(yī)療保障基金、其他基金、本次現(xiàn)金支付等數(shù)據(jù)，保存于HIS數(shù)據(jù)庫，為統(tǒng)計各類結算信息報表提供數(shù)據(jù)源。

3.2.6 異常處理及取消業(yè)務操作 針對本地醫(yī)療機構在信息上傳及獲取中可能出現(xiàn)的各種問題，在結算接口開發(fā)中加入操作日志獲取，為程序調試及異常處理提供分析依據(jù)。使用Remote_BIZC131259功能號可撤銷患者本次結算；使用Remote_BIZC131206功能號可撤銷患者本次住院登記。

3.3 測試過程

3.4 應用效果

該結算接口系統(tǒng)自2017年8月上線運行至2019年12月24日止，共成功完成交易185人次，交易總費用296萬余元。其中2017年共結算完成2人次，2018年共結算完成34人次，2019年至12月24日止共結算完成149人次。青海大學附屬醫(yī)院開發(fā)的結算接口系統(tǒng)解決了異地參?；颊邎箐N周期長、資金墊付壓力大等問題，規(guī)范了該院異地患者管理，完善了醫(yī)院信息系統(tǒng)，增加了醫(yī)院收入。切實響應中央文件精神，產(chǎn)生一定經(jīng)濟效益和社會效益[5]。

4 結語

青海大學附屬醫(yī)院異地就醫(yī)結算接口系統(tǒng)總體運行平穩(wěn)，通過查看操作日志分析發(fā)現(xiàn)以下問題并提出解決方案：一是患者未能及時備案，無法進行異地就醫(yī)結算，對此可利用微信、政府門戶網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道及報紙、期刊和海報等紙質媒體加強宣傳。二是參保地個人信息維護設置不正確，造成讀卡入院登記操作時報錯，對此可由各地醫(yī)療保險管理機構牽頭，組成各省市自治區(qū)的相關負責人溝通團體，解決患者個人信息數(shù)據(jù)維護問題。三是參保地網(wǎng)絡異常無法獲取患者信息，造成不能正常結算，對此可加大網(wǎng)絡基礎設施投入，提高網(wǎng)絡連通穩(wěn)定性。