初治彌漫大B細胞淋巴瘤患者臨床、基因特征及預后的影響因素

田晨 任洪濤 姜成毅 劉璐 夏洪 鮑慧錚

(1長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130000；2吉林省腫瘤醫(yī)院)

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，多發(fā)于中老年，50～60歲多見，以結(jié)內(nèi)或結(jié)外單個或多發(fā)的快速增長的包塊為臨床特征，常會出現(xiàn)盜汗、發(fā)熱、進行性消瘦等全身癥狀，本病病程進展迅速，如不予積極治療，中位生存期不足1年。其在臨床表現(xiàn)、免疫表型、分子生物學等方面具有很大異質(zhì)性。在利妥昔單抗時代下，盡管DLBCL的治療取得了很大進展，但仍有40%的患者預后不佳，需多中心的研究探討其預后因素。本研究回顧性分析初治DLBCL患者臨床數(shù)據(jù)，探究其臨床特征、基因特征及影響預后的因素。

1 資料和方法

1.1一般資料 病歷均為住院病例，按照WHO 2015年淋巴瘤分類標準，收集2014年1月至2019年6月于吉林省腫瘤醫(yī)院就診的初治DLBCL患者104例，男49例，女55例，年齡14～81歲，平均年齡(56±14.33)歲。臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例，Ⅳ期35例；納入標準：經(jīng)病理證實為DLBCL；臨床分期標準為Ann Arbor分期； 方案化療為環(huán)磷酸胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松(CHOP)/利妥昔單抗(R)-CHOP治療2個周期以上；依從性良好，配合臨床隨訪，隨診至2019年6月20日。排除原發(fā)部位為中樞系統(tǒng)者。

1.2療效評價 按惡性淋巴瘤的療效判定標準分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)和復發(fā)/進展(PD)四個等級。

1.3近期療效評價及遠期生存 以CR+PR計算客觀緩解率(ORR)。對所有入組患者進行復診形式隨訪。無進展生存期(PFS)定義為從確診時間至第一次發(fā)生疾病進展或任何原因死亡的時間。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier分析、單因素分析及對數(shù)秩檢驗(Log Rank檢驗)。

1.5基因檢測 外顯子采用下一代測序(NGS)技術(shù)，分離患者骨髓液中單個核細胞，提取全基因組DNA，采用聚合酶鏈反應(PCR)擴增及建立文庫，使用Chromas軟件分析測序結(jié)果，并與Blast比較。

2 結(jié) 果

2.1總體療效 15例CR，72例PR，10例SD，7例PD。總體無進展生存率見圖1。

圖1 隨訪期總體無進展生存率

2.2不同因素近期療效比較 年齡(P=0.032)、血清β2微球蛋白(P=0.001)與DLBCL的ORR相關(guān)，見表1。

2.3不同組別遠期分析比較 B癥狀(不明原因發(fā)熱體溫>38℃、盜汗、半年內(nèi)體重下降10%以上)(P=0.002)、血清乳酸脫氫酶(LDH)值(P=0.000)、Ki-67表達程度(P=0.005)、腫塊大小(P=0.006)、雙表達(MYC、Bcl2/Bcl6免疫組化陽性，P=0.011)與療效及預后相關(guān)。生存曲線Log-rank檢驗差異有統(tǒng)計學意義，見表1，圖2。

2.4結(jié)內(nèi)DLBCL及PB-DLBCL的突變基因 行NGS15例中，11例為結(jié)內(nèi)DLBCL，4例為PB-DLBCL，共檢測到21個腫瘤相關(guān)基因突變。結(jié)內(nèi)DLBCL檢測到19個：5例MYD88、5例PIM1、3例B2M、3例BTG2、3例CD58、3例ETV6、3例KMT2D、2例Bcl2、2例BCOR、2例CDKN1B、2例DUSP2、2例EP300、2例MEF2B、2例NOTCH2、2例SGK1、2例TNFAIP3、1例TBL1XR1、1例RB1、2例MDM4；PB-DLBCL檢測到15個基因突變：3例MYD88、1例PIM1、1例B2M、2例BTG2、1例CD58、1例ETV6、3例KMT2D、1例CDKN1B、1例DUSP2、1例EP300、1例NOTCH2、3例TBL1XR1、2例CCND3、2例MED12、2例RB1。

2.5結(jié)內(nèi)DLBCL及PB-DLBCL的突變基因比較 PB-DLBCL和結(jié)內(nèi)DLBCL在MYD88、PIM1、B2M、BTG2、CD58、ETV6、KMT2D、CCND3、MED12等高頻基因較一致(P=0.569，0.604，1.000，0.560，0.604，0.604，0.235，0.066，0.066)。PB-DLBCL中TBL1XR1突變頻率顯著高于結(jié)內(nèi)DLBCL(P=0.033)。結(jié)內(nèi)DLBCL中相關(guān)高頻突變基因BCL2(2/11，18.2%)、BCOR(2/11，18.2%)、MDM4(2/11，18.2%)、SGK1(2/11，18.2%)、TNFAIP3(2/11，18.2%)，在PB-DLBCL中未出現(xiàn)相關(guān)突變。見圖3。

表1 不同臨床特征近期、遠期療效分析〔n(%)〕

圖2 不同雙表達、腫塊直徑、B癥狀、Ki-67表達、LDH水平患者無進展生存曲線

圖3 結(jié)內(nèi)DLBCL與PB-DLBCL的基因突變

3 討 論

以往IPI作為重要評價DLBCL預后的指標，本文近期療效與無進展生存曲線未能證明IPI是DLBCL的預后因素，可能該分析樣本量不夠大，其更完善的評判標準的確定尚有待大樣本分析。已有共識表明細胞來源對預后有很大影響，國外多項研究表明，初治DLBCL中生發(fā)中心B細胞型的預后明顯優(yōu)于非生發(fā)中心B細胞型患者。然而，本實驗并無明顯統(tǒng)計學意義，考慮可能與HANS模型的分類不夠精準有關(guān)〔1,2〕。雙表達的患者預后較差，在遠期生存率中明顯低于無雙表達的患者〔3～6〕，在本研究中也得出相應結(jié)論。研究表明CD5陽性DLBCL的患者預后較差，進而將CD5陽性表達作為DLBCL的高危因素之一〔7～9〕，本研究中提示CD5陽性表達的DLBCL與預后無關(guān)?？紤]可能為樣本量較少的原因，需要大樣本量的研究去證實。高Ki-67表達率是一種不良的獨立預后標志，Ki-67反映腫瘤細胞增殖狀態(tài)，Ki-67表達率越高，腫瘤細胞增殖越旺盛，已有多項研究證明，Ki-67表達率高于80%時，預后明顯較差〔10～14〕，與本研究一致。血清LDH作為初治患者的重要篩查指標，已有多項研究證明該指標可作為預后相關(guān)因素，LDH增高的患者腫瘤侵襲性高，與復發(fā)及預后皆正相關(guān)〔15,16〕。本文提示LDH增高對患者預后不佳，可以作為DLBCL預后不良因素之一。B癥狀也有大樣本回顧性研究證明與DLBCL預后相關(guān)，且在臨床中作為患者化療遠期預后的參考〔16〕，本研究與文獻報道及臨床依據(jù)相符。臨床中認為腫塊直徑大于7.5 cm影響患者化療預后，目前化療方案已針對是否存在大腫塊進行分層治療，本研究佐證了臨床及文獻觀點〔16,17〕。

DLBCL按原發(fā)部位分為原發(fā)結(jié)外 DLBCL 及原發(fā)結(jié)內(nèi)DLBCL，許多研究證實不同原發(fā)部位的DLBCL在臨床病理特點、分子生物學、療效及預后等方面差異有統(tǒng)計學意義 。原發(fā)結(jié)外器官常見于胃腸道、扁桃體、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、乳腺等。原發(fā)PB-DLBCL較罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床診斷困難，并且其惡性程度高、進展快，5年生存率為20%～76%，由于其發(fā)病率低，關(guān)于PB-DLBCL遺傳學改變的研究較少。國內(nèi)學者對17例原發(fā)性乳腺淋巴瘤(PBL)患者的38個基因進行靶向大規(guī)模測序，分析了PBL突變情況，PIM1(占分析樣本的50%)、MYD88(39%)突變的高頻率可能對這類淋巴瘤的臨床表現(xiàn)和進化有影響。本研究中PB-DLBCL突變高頻基因有MYD88、PIM1、B2M、BTG2、CD5、ETV6、KMT2D，與文獻報道一致性較高〔18〕。一項29例結(jié)外DLBCL遺傳特征的實驗研究認為激活核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB信號通路的TBL1XR1突變，可能是未來治療策略的有希望的靶點。本研究中TBL1XR1有較高突變率，與文獻報道相符，上述基因可能與DLBCL的原發(fā)部位相關(guān)，有可能作為結(jié)外DLBCL的治療靶點〔19〕。一項對161例乳腺惡性腫瘤進行了全面的遺傳評估鑒定了TBL1XR1蛋白在惡性細胞系中表達更高。本組TBL1XR1突變率高，且在乳腺原發(fā)的DLBCL中有特異性，與文獻報道一致，該基因可能作為原發(fā)乳腺部位腫瘤的特異基因〔20〕。本研究中，結(jié)內(nèi)DLBCL中相關(guān)高頻突變基因BCL2、BCOR、MDM4、SGK1、TNFAIP3，在PB-DLBCL中未出現(xiàn)相關(guān)突變，可能因為PB-DLBCL中均為非生發(fā)中心B細胞型DLBCL，而結(jié)內(nèi)DLBCL只包含部分生發(fā)中心B細胞型DLBCL，PB-DLBCL與結(jié)內(nèi)DLBCL在遺傳學圖譜中存在顯著差異，其中TBL1XR1可能是PB-DLBCL的特征性突變，與目前研究現(xiàn)狀相符〔19〕。關(guān)于PB-DLBCL遺傳學改變的研究較少，為了解PB-DLBCL的基因圖譜，還需要更大樣本量的回顧性研究。DLBCL異質(zhì)性較大，不同的病理學類型、影像學分析及近年來出現(xiàn)的不同分子學分型對患者生物學行為、療效及預后影響較大。對于DLBCL預后危險因素標準，其更完善的評判標準的確定需要大樣本回顧性分析〔21〕。