根管內(nèi)器械分離兩種處理方法的對(duì)比研究

張 欣 李 娜*

（沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

根管治療作為牙髓病變和根尖病變的首選治療方法已被普遍使用。由于材料學(xué)的飛速發(fā)展，鎳鈦器械的彈性與柔韌性優(yōu)于不銹鋼器械的特點(diǎn)被人們所發(fā)現(xiàn)，因此被廣泛利用于根管預(yù)備中。與傳統(tǒng)的根管成型方法相比，鎳鈦器械的使用，使根管成型更簡(jiǎn)單、更省時(shí)、患者舒適度增加、預(yù)備完成的根管的三維形態(tài)更好，從而使化學(xué)預(yù)備變得更充分、根管充填效果更佳[1]。但是目前根管治療的成功率仍達(dá)不到百分之百，根管內(nèi)發(fā)生器械分離是造成根管治療失敗的原因之一[2]。由于根管系統(tǒng)具有相對(duì)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和易發(fā)生變異等特征，又由于操作者的經(jīng)驗(yàn)和操作手法、鎳鈦器械的多次反復(fù)消毒使用等，鎳鈦器械存在扭轉(zhuǎn)折斷和疲勞折斷的可能性，故鎳鈦器械分離發(fā)生的概率更高[3]。一旦根管內(nèi)發(fā)生器械分離，可采用斷針取出法和旁路法即斷針通過(guò)術(shù)[2]進(jìn)行較為保守的治療[4]。由于顯微超聲技術(shù)的發(fā)展，在無(wú)水的情況下，操作者可以直視超聲工作尖的工作情況，減少了根側(cè)壁穿孔、根管內(nèi)牙本質(zhì)壁的過(guò)度切削、分離器械再次推出根尖孔等不良情況的發(fā)生，使對(duì)分離器械的處理變得相對(duì)容易，有效地提升了斷針取出率[5]。由于根管形狀多樣，而鎳鈦器械形態(tài)多為圓錐形，分離的器械與根管壁間往往有一定的縫隙，以打開(kāi)旁路為目的的斷針通過(guò)術(shù)的成功率較高。本文通過(guò)對(duì)兩組病例的研究旨在比較分析兩種器械分離的處理方法的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年至2017年間因牙周病和正畸治療而拔除的離體牙共60例，其中前牙5例，前磨牙14例，磨牙41例，離體牙患者年齡為13～50歲。

1.2 器械與材料 牙科手術(shù)顯微鏡——M320 F12型（Leica公司，瑞士），超聲治療儀——P5（賽特力公司，法國(guó)），根管超聲工作尖ET20、ET40（賽特力公司，法國(guó)），電動(dòng)馬達(dá)（Dentsply Maillefer公司，瑞士），根管口探針DG16（Dentsply Maillefer公司，瑞士），Protaper（Dentsply Maillefer公司，瑞士），不銹鋼K銼6#、8#（Dentsply Maillefer公司，瑞士），C形先鋒銼（VDW公司，德國(guó)），17%EDTA凝膠（Dentsply Maillefer公司，瑞士），2%NaCl2溶液（沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院藥局）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①選取根管彎曲度≤30°的離體牙為試驗(yàn)對(duì)象。②Protaper S1的尖端2 mm定為根管內(nèi)所分離的器械，根管中下段定為器械分離發(fā)生的部位。③試驗(yàn)者為從業(yè)5年的專業(yè)根管治療醫(yī)師；由同一名放射線醫(yī)師拍攝X線片，拍攝角度一致。④操作時(shí)間不得超過(guò)90 min。

1.4 操作方法 ①在Protaper S1[6]距尖端2 mm處利用超聲器械打出折痕，在此鎳鈦器械上用卡標(biāo)記錄根管長(zhǎng)度，用適宜力量使此尖端2 mm分離于根管中下段，利用X線定位分離位置。②將60例已經(jīng)發(fā)生器械分離的離體牙隨機(jī)、平均分為兩組。顯微超聲取出組利用顯微超聲器械清理根管上端，使已分離的器械上端充分顯露，再利用超聲工作尖對(duì)分離器械周?chē)难辣举|(zhì)進(jìn)行漸進(jìn)的、小心的清除，操作過(guò)程中需要不斷配合沖洗，直到分離器械松動(dòng)并取出。旁路組利用小號(hào)根管銼沿著根管內(nèi)壁在分離器械的上端尋找嵌入感，并配合使用EDTA凝膠小心的、輕柔的捻轉(zhuǎn)進(jìn)入，小幅度提拉直至根管銼到達(dá)根尖止點(diǎn)建立根管旁路，整個(gè)操作過(guò)程中不斷配合蕩洗。③照術(shù)后X線片，確定操作完成。

1.5 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 顯微超聲取出組以X線上分離的器械完全取出，旁路組以X線上根管銼完全達(dá)到根尖止點(diǎn)，以上列為成功。X線上分離的器械未完全取出，旁路未能建立，器械再次分離，根管側(cè)穿，牙根折裂，以上均列為失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分別記錄分離器械取出的成功數(shù)和旁路打開(kāi)的成功數(shù)。利用SPSS19.0處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料利用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯微超聲取出法成功率 利用顯微超聲技術(shù)成功取出斷針19例，取出成功率為63.33%，其中前牙取出成功率達(dá)100.00%，前磨牙取出成功率達(dá)66.67%，磨牙取出成功率達(dá)57.14%。見(jiàn)表1。

表1 顯微超聲取出法成功率

2.2 旁路法成功率 旁路法成功建立根管通路20例，旁路成功率達(dá)66.67%，其中前牙旁路成功率為100.00%，前磨牙旁路成功率達(dá)75.00%，磨牙旁路成功率達(dá)60.00%。見(jiàn)表2。

表2 旁路法成功率

2.3 顯微超聲取出法與旁路法成功率比較 對(duì)顯微超聲取出法與旁路法成功率進(jìn)行比較，P＞0.05，二者間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 顯微超聲取出法與旁路法成功率比較

3 討論

機(jī)用鎳鈦器械優(yōu)點(diǎn)較多，如效率快、彈性好、根管成型理想等，因此國(guó)內(nèi)的根管治療操作過(guò)程中機(jī)用鎳鈦器械的應(yīng)用廣泛而普遍[7]。然而，由于操作方法不當(dāng)、機(jī)動(dòng)器械使用不正確、技術(shù)更新不及時(shí)，操作過(guò)程中會(huì)發(fā)生器械分離[8]。鎳鈦器械的種類(lèi)繁多，Protaper是臨床上較為常用的鎳鈦器械，有學(xué)者觀察到有銼尖端解螺旋的情況發(fā)生在已使用過(guò)的Protaper器械中的S1、F1、F2型號(hào)上[6]。機(jī)械預(yù)備中，根管的擴(kuò)大主要依靠小號(hào)銼，特別是根尖部位的擴(kuò)大，因此在根尖段部位小號(hào)銼易被吸入、束縛，受到的扭矩更大，折斷的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。徐彥彬等[6]研究中發(fā)現(xiàn)Protaper S1發(fā)生器械分離的概率遠(yuǎn)高于其他型號(hào)的Protaper器械，因而本研究選擇根管內(nèi)折斷的器械為Protaper S1的病例進(jìn)行研究。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鎳鈦器械的取出率為53%～66.7%[10]，本研究中取出分離器械的成功率為63.33%，略高于林晨[11]研究的斷針取出成功率（56.8%）及王嚇勇和黃慧芳[12]研究的斷針取出成功率（55.6%），這可能是因?yàn)楸狙芯繕颖具x擇和顯微超聲技術(shù)的使用，使分離器械的取出成功率有了提升。夏勇等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，旁路法處理斷針后的根管治療成功率高達(dá)91.66%，是一種較好的處理根管內(nèi)分離器械的方法。黎遠(yuǎn)皋等[14]認(rèn)為，50.00%以上分離于根尖1/3的器械均可成功建立旁路，本研究中建立旁路的成功率為66.67%，明顯高于50.00%，這可能與器械分離的位置、根管彎曲度、折斷器械的種類(lèi)有關(guān)，作者認(rèn)為本研究選擇的樣本根管彎曲度未超過(guò)30°為主要原因。本研究旁路法成功率較高，這可能與分離器械的位置、所用的操作技術(shù)、根管彎曲度、折斷器械的種類(lèi)有關(guān)，作者考慮其主要原因?yàn)楦軆?nèi)器械折斷的位置不同[15]。

一部分學(xué)者認(rèn)為一旦發(fā)生器械分離，最佳的處理辦法是取出分離器械[16]，另一部分學(xué)者認(rèn)為分離器械的存在對(duì)于根管治療的效果并無(wú)影響[17]。本研究旨在比較根管內(nèi)分離器械的顯微超聲取出法和旁路法的成功率，結(jié)果顯示二者間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此臨床上對(duì)于二者方法的選擇應(yīng)按具體情況來(lái)定。發(fā)生器械分離時(shí)，在選擇處理方式之前，應(yīng)對(duì)分離器械的種類(lèi)與位置、操作者技能水平等進(jìn)行可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若取出條件不良則考慮旁路法，旁路法無(wú)法進(jìn)行時(shí)考慮器械保留或根尖手術(shù)。本研究與侯本祥[18]觀點(diǎn)一致。

雖然器械分離的事件常有發(fā)生，但是一旦器械分離發(fā)生，會(huì)對(duì)根管治療的效果帶來(lái)不確定性，同時(shí)給術(shù)者和患者本人帶來(lái)一定的心理壓力。因此，在臨床上怎樣預(yù)防和減少器械分離是臨床醫(yī)師更關(guān)注的問(wèn)題[19]。

器械分離在根管治療中是不可避免的，一旦發(fā)生，操作者要保持平穩(wěn)的心態(tài)，不可盲目處理。本研究中，顯微超聲取出法成功率為63.33%，旁路法成功率為66.67%，旁路法的成功率大于顯微超聲取出成功率，但二者間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，在選擇處理方式之前，對(duì)于分離器械要進(jìn)行充分的評(píng)估，以便選擇最有效的處理方案使治療效果達(dá)到最佳。