內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的療效

朱志恒，馮才政

(許昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 許昌 461000)

基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血是臨床常見病，發(fā)病率高，臨床治療主要在于清除血腫和改善顱內(nèi)環(huán)境，以避免腦出血后一系列繼發(fā)性損傷。血腫清除術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的常用術(shù)式，效果得到臨床一致認(rèn)可，但不同入路方式血腫清除效果及患者預(yù)后存在一定差異。既往血腫清除術(shù)以小骨窗或大骨瓣入路行開顱手術(shù)并鉆孔引流，創(chuàng)傷較大，尤其是清除深部血腫時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。因此，探討血腫清除術(shù)良好入路以降低手術(shù)損傷和神經(jīng)功能損傷有重要的臨床意義。本研究探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血血腫清除術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年5月至2019年3月許昌市人民醫(yī)院收治的93例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，依據(jù)手術(shù)方式分為研究組和對照組，研究組患者行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)，共58例，對照組患者行經(jīng)皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)，共35例。對照組男21例，女14例；年齡49～67歲，平均(57.67±4.12)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～9 h，平均(5.41±1.42)h；血腫量41～57 mL，平均(48.85±3.57)mL；高血壓病程6～13 a，平均(9.58±1.61)a；格拉斯昏迷分級量表(Glasgow coma scale，GCS)評分6～12分，平均(8.93±1.18)分。研究組男37例，女21例；年齡48～69歲，平均(58.15±4.26)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～10 h，平均(5.82±1.51)h；血腫量40～59 mL，平均(49.34±3.63)mL；高血壓病程6～14 a，平均(9.92±1.58)a；GCS評分6～12分，平均(9.05±1.23)分。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、血腫量、高血壓病程、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI、數(shù)字減影腦血管造影檢查確診為基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血；②高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀；③無腦外傷史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦梗死、腦栓塞后出血；②外傷性腦出血；③腦動(dòng)脈瘤；④全身性中毒及代謝性疾病導(dǎo)致昏迷；⑤合并靜脈畸形出血；⑥有麻醉、手術(shù)禁忌證；⑦臨床資料不完善；⑧合并嚴(yán)重感染。

1.3 手術(shù)方法(1)經(jīng)皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)：患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；于顳部皮膚行馬蹄形切口，開顱骨瓣，顳中回做2～3 cm切口，向下分離至血腫區(qū)，清除血腫，電凝止血，回納骨瓣。(2)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)：患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；沿側(cè)裂區(qū)將硬腦膜弧形切開，于內(nèi)鏡輔助下操作，打開基底池，放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓；根據(jù)側(cè)裂靜脈走向，在側(cè)裂血管最小損傷情況下，選擇側(cè)裂靜脈顳側(cè)或額側(cè)入路；打開、進(jìn)入側(cè)裂區(qū)，分離顳葉、額葉軟腦膜間側(cè)裂溝，進(jìn)入側(cè)裂凹，切開血腫最近端，約1 cm，向下分離至血腫區(qū)，以吸引器清除血腫，在內(nèi)鏡輔助下探查血腫腔殘余血腫并清除，若見出血血管，給予電凝止血。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率。血腫清除標(biāo)準(zhǔn)：殘留血腫量<2 mL。(2)神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評估兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能損傷程度，分值0～42分，得分越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好。(3)術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況：以格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)進(jìn)行評估。5級：可正常生活。4級：輕度殘疾，可獨(dú)立生活、工作。3級：重度殘疾，日常生活需照料。2級：植物生存，僅有最小反應(yīng)。1級：死亡。(4)日常生活能力：以日常生活能力量表(activities of daily scale，ADL)進(jìn)行評估，最高分值100分，分值越高表明日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、神經(jīng)功能研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組血腫清除率[94.83%(55/58)]高于對照組[74.29%(26/35)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和神經(jīng)功能比較

2.2 預(yù)后術(shù)后6個(gè)月研究組GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同GOS評分患者分布比較[n(%)]

2.3 日常生活能力術(shù)前，兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者ADL評分均高于術(shù)前，研究組患者ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組日常生活能力比較分)

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血是臨床多發(fā)病，占全部腦出血患者的40%左右，可繼發(fā)一系列神經(jīng)功能損傷，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。臨床上治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血以血腫清除術(shù)為主，旨在清除血腫，降低顱內(nèi)壓，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防出血后繼發(fā)性病理損傷[2]。血腫清除術(shù)入路選擇較多，不同入路手術(shù)效果存在差異。經(jīng)皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)是既往治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的常用術(shù)式，操作方便，可有效降低致死率，保護(hù)患者生命[3]。但由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，存在血腫殘留，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響預(yù)后恢復(fù)，且對于年齡較大患者耐受程度低，其推廣應(yīng)用受限。

基底節(jié)區(qū)腦出血在腦表面的血腫投影一般以側(cè)裂為中心，距離血腫區(qū)較近，切開島葉皮層后可直接進(jìn)入血腫腔，手術(shù)創(chuàng)傷小[4]。因此，經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)安全性較高。經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，無需破壞皮質(zhì)功能區(qū)，符合微創(chuàng)原則；內(nèi)鏡輔助可擴(kuò)大術(shù)野，探查血腫腔細(xì)微角落，有助于進(jìn)一步清除血腫，減少血腫殘留量[5-6]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量較對照組少，血腫清除率較對照組高，表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者術(shù)中出血量少，能提高血腫清除率，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷?；坠?jié)區(qū)高血壓性腦出血患者大量出血可導(dǎo)致意識(shí)障礙和三偏體征，神經(jīng)功能受損明顯。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月患者NIHSS評分低于對照組，表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。其原因在于經(jīng)皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)對深部血腫清除困難，易造成神經(jīng)功能損傷，影響術(shù)后恢復(fù)；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)安全性高，內(nèi)鏡輔助下可避免損傷周圍組織，術(shù)后恢復(fù)較好。術(shù)后6個(gè)月研究組GOS評分高于對照組，表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)可改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月兩組ADL評分均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，提示內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)有助于改善術(shù)后日常生活能力。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高血腫清除率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，提高術(shù)后日常生活能力。