經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的療效

曹玉華

(鹿邑縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 周口 477200)

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)為臨床常見剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥，因受精卵于剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，造成陰道出血、停經(jīng)后腹痛等臨床主要表現(xiàn)，且隨著胚胎發(fā)育生長、孕囊種植深入，疾病危險(xiǎn)程度增加。隨著孕囊生長，可引起子宮瘢痕部位破裂、大出血，對(duì)孕婦及胎兒生命安全造成嚴(yán)重影響[1-3]。臨床治療方式包括局部病灶切除術(shù)、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、藥物保守治療等，不同治療方式各有優(yōu)劣，本研究選取86例CSP患者，旨在探討經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月鹿邑縣婦幼保健院收治的86例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，根據(jù)手術(shù)方案分為觀察組(43例)、常規(guī)組(43例)。常規(guī)組年齡24～38歲，平均(29.84±2.51)歲；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～6 a，平均(3.15±0.79)a；既往孕次1～4次，平均(2.29±0.38)次；孕囊直徑19～62 mm，平均(40.56±8.03)mm；停經(jīng)時(shí)間5～13周，平均(7.49±1.08)周；病灶外生型23例，內(nèi)生型17例，未分型3例。觀察組年齡25～37歲，平均(30.18±2.48)歲；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7 a，平均(3.22±0.73)a；既往孕次1～4次，平均(2.32±0.41)次；孕囊直徑20～63 mm，平均(41.27±7.68)mm；停經(jīng)時(shí)間5～12周，平均(7.58±1.19)周；病灶外生型20例，內(nèi)生型19例，未分型4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。兩組以上資料(年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕囊直徑、病灶類型)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)尿妊娠試驗(yàn)陽性；(2)經(jīng)B超影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診；(3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書；(4)既往剖宮產(chǎn)史。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并肝、腎功能損傷；(2)精神疾病，無法配合本研究；(3)存在手術(shù)禁忌證；(4)合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。?5)合并心功能不全；(6)伴全身感染；(7)合并其他生殖系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組 接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，實(shí)施全麻，手術(shù)室常規(guī)消毒、鋪巾，選取左右下肢腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)行穿刺，于對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈插入5F cobra導(dǎo)管，配置稀釋液(甲氨蝶呤50 mg加入生理鹽水40 mL)，緩慢注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈處，在數(shù)字減影血管造影透視下實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞劑為直徑1～3 mm明膠海綿顆粒，在完全栓塞后24～72 h內(nèi)開展清宮術(shù)，采用刮匙搔刮宮腔蛻膜同時(shí)帶出孕囊，出血較多時(shí)，留置氣囊尿管壓迫止血。

1.3.2觀察組 接受經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療。取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，采用陰道拉鉤將患者宮頸、陰道充分暴露，并采用宮頸鉗充分暴露患者陰道前穹窿，于宮頸附著處下方注入垂體后葉素、生理鹽水，行膀胱、宮頸分離。于宮頸口上方做橫向切口，行膀胱鈍性分離，打開腹膜，梭形切除子宮漿膜層表面部分瘢痕組織及子宮峽部妊娠包塊，負(fù)壓吸引宮腔，徹底清除宮腔蛻膜，修剪切口邊緣，采用可吸收縫線連續(xù)、間斷縫合切口，陰道內(nèi)塞入三碘甲烷紗布?jí)浩戎寡?，術(shù)后48 h取出。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況 指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4.2術(shù)后恢復(fù)情況 指標(biāo)包括住院時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4.3并發(fā)癥 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、術(shù)中副損傷、術(shù)后疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組術(shù)中出血量少于常規(guī)組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況月經(jīng)、β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均較常規(guī)組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

CSP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為其發(fā)生同剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合差、短期內(nèi)再次妊娠、子宮內(nèi)膜炎癥等因素相關(guān)[4-5]。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，終止妊娠，孕囊經(jīng)瘢痕侵入子宮肌層，可引發(fā)妊娠早期大出血或形成前置胎盤，嚴(yán)重者發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。避免盲目刮宮，及時(shí)終止妊娠為臨床治療CSP原則，同時(shí)需避免大出血等并發(fā)癥發(fā)生。因此臨床采用合理手術(shù)方案對(duì)CSP患者至關(guān)重要。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)為臨床治療CSP常用術(shù)式，通過栓塞動(dòng)脈血管，可減少孕囊周圍血液供應(yīng)，待孕囊活性降低后清除，可有效減少術(shù)中大出血，確保手術(shù)安全性，降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)子宮體周圍正常血供影響，進(jìn)而預(yù)防組織缺血壞死[6-7]，具有安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)預(yù)防瘢痕妊娠再次復(fù)發(fā)無顯著作用。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，提示將經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于CSP患者，未增加手術(shù)難度、操作時(shí)間，同時(shí)可降低患者醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量。陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)在有效清除孕囊同時(shí)，可修補(bǔ)縫合子宮瘢痕損傷部位，有助于宮腔內(nèi)部恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)，消除子宮瘢痕妊娠誘發(fā)因素[8-9]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)僅清除子宮內(nèi)孕囊，未修復(fù)子宮瘢痕肌層生理缺陷，再次妊娠時(shí)仍存在瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)。觀察組月經(jīng)、β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均較常規(guī)組短，表明上述手術(shù)方案可有效縮短CSP患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上述兩種術(shù)式均安全可靠。手術(shù)過程中應(yīng)注意：切除孕囊包塊及瘢痕組織時(shí)應(yīng)采用橫梭形剪切，可避免孕囊組織殘留，同時(shí)可有效修復(fù)瘢痕損傷；對(duì)存在生育要求患者，子宮切口應(yīng)采用可吸收縫線連續(xù)縫合，子宮切口漿膜層行褥式縫合。

綜上所述，采用經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療CSP患者，可減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，安全可靠。